产科猝死.ppt

产科猝死Obstetricsuddendeath,.,一、猝死的定义,猝死是突然发生的非暴力性意外死亡,指平素健康或虽然患病,但病情基本稳定或好转,突然发生意料不到的循环、呼吸停止,意识丧失,在很短时间内死亡。诊断的主要条件是意外、突然、非人为因素造成的自然发病导致的死亡。“突然”是时间概念,发病到死亡时间很短,猝不及治,争议是:几分钟、1小时、6小时、24小时,大多数认为6小时之内较为恰当。,产科猝死,约占诊断死亡的5%早期猝死主要以原有疾病的突然恶化为主,多见心脏病合并妊娠,或妊娠并发症的病情突变,如妊高征子痫死于窒息、脑血管意外、HELLP综合征、DIC等。分娩期则以突然意外为多见,如羊水栓塞、产后出血。产褥期则以原有疾病在产褥期加重,如肺栓塞、电介质紊乱、产褥感染等。,二、病因即病理生理,（一）妊娠合并心脏病猝死的病理生理心源性猝死占妊娠猝死的80%-90%。各种心脏病导致的心力衰竭：心肌收缩力下降,心排出量少,组织、器官缺血,可致循环衰竭,或心律失常,发生猝死;心肌-弥漫性病变:严重的心肌病变可致急性心衰、猝死,也可侵犯窦房结、房室结,心脏传导系统各种心律失常;,围产期心肌病:是扩张型心肌病,心室扩大,室壁可有血栓形成,可因急性心衰、肺栓塞、脑栓塞而猝死。如产后6个月心脏不能恢复正常大小,死亡率达25%-50%,近一半死于产后3个月内。死亡原因为心衰、栓塞、心律失常;心脏疾病的猝死:多因室性心动过速,心室颤动,心跳骤停而致。,（二）羊水栓塞猝死的病理生理羊水栓塞(AmnioticFluidEmbolismAFE)是一种罕见的、不能预料的、致命的产科并发症,可发生在妊娠、分娩及产褥期,主要发生在分娩期,是由羊水物质进入母体血循环引起的一系列严重症状的综合征。特征：为分娩过程中突然出现低血压、低氧血症、心肺循环衰竭、凝血病。死亡率：高达86%,1/2的病人死于发病后数分钟至1h内,存活者中1/2有神经损伤或脑死亡。,1.心跳骤停羊水中的前列腺素物质、内皮素-1、细胞因子激活刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋,导致心脏骤停;肺栓塞时引起急剧血液动力学变化,左心回心血量骤减,导致心跳骤停;手术操作时麻醉不完全,牵拉使迷走神经反射亢进,导致心跳骤停;大量羊水物质堵塞下腔静脉,使回心血量减少,导致心跳骤停。,2.肺动脉高压,肺循环衰竭过敏反应:致肺血管痉挛或有形物质堵塞肺动脉压急剧升高,肺血流骤减,肺血流与肺泡间气体交换减少严重缺血缺氧肺血流受阻85%可猝死;肺血流减少:肺毛细血管通透性肺间质,肺泡水肿换气、通气障碍,低氧,高二氧化氮,心脏传导系统抑制心脏停跳;支气管痉挛通气障碍;严重缺氧肺血管内皮细胞损伤血小板聚集局部DIC肺出血。以上各点均可导致肺功能衰竭,致全身脏器尤其心脑缺氧死亡。,3.循环衰竭肺动脉压达5.33kPa(40mmHg)时右心后负荷右心室充盈压心脏指数右心室急性扩张右心衰;右心衰竭右心排出量低肺血流左心回血量排出量循环衰竭休克体循环压力右心压力,冠状动脉供应不足左心室内膜下心肌缺血灶性坏死心肌缺血缺氧左心衰;全心衰,循环衰竭严重休克心脑缺血梗塞猝死。,4.严重缺氧氧合指数(血氧分压/吸氧浓度)至23.4kPa(175mmHg)甚至1.330kPa(100mmHg)全身器官缺氧脑缺氧昏迷,抽搐死亡;心肌缺氧心脑骤停。羊水栓塞时缺氧原因:肺血管痉挛,肺内DIC,小血管栓塞换气障碍。肺水肿,肺出血,支气管痉挛通气障碍。肺泡表面活性物质肺泡萎缩。缺氧致肺内动静脉分流右向左分流进一步缺氧。,5.严重休克初期:过敏性休克、DIC、高凝期休克、心跳骤停肺动脉高压循环衰竭。晚期:DIC致严重出血、心衰、呼衰致缺氧性休克。,（三）妊高征猝死的病理生理,1.脑血管意外脑出血：小动脉痉挛血管功能障碍细胞水肿,间质水肿颅内压,血压升高脑血流自主调节功能血压越高脑血流越增加,平均动脉压17.3kPa(130mmHg)血管破裂大面积或近生命中枢猝死,颅内压枕大孔疝y脑干受压生命中枢受累呼吸停止。脑栓塞：妊高征血液浓缩,流速慢,高凝状态,可造成脑血栓,缺血性梗塞,如面积广泛或累及大血管可猝死。,2.妊高征性心脏病心衰、肺水肿小动脉痉挛冠状动脉供血不足心肌缺血缺氧外周血管阻力心脏后负荷加重;并发低蛋白血症、血浆胶体渗透压组织间液进入体循环心脏负担加重;医源性因素如扩容过多,输液过快。以上均可导致急性心衰肺静脉压毛细血管静水压急性肺水肿急性缺氧呼衰。,3.HELLP综合征及DICH-Hymolytis溶血,进行性血红蛋白EL-ElevetedLiverezeme肝酶升高LP-Lowplatelet血小板降低猝死原因：急性肾衰、心衰、DIC、肝被膜下血肿或出血,急性肺水肿,急性肺损伤。,（四）低血容量性休克猝死的病理生理出血性休克：如异位妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血等,低血容量性休克：体液丢失过多如妊娠剧吐、腹泻、脱水致。,补容量不足：补容速度不当循环衰竭组织灌注不足细胞坏死猝死;补充血量不足：血液过度稀释血红蛋白过低组织缺氧严重主要器官缺氧(心、脑、肺、肾上腺)猝死;休克并发症：休克导致DIC、心、肾、肺、脑功能衰竭;补容种类选择不当：可造成水电介质极度紊乱猝死.,（五）过敏性休克发生快、严重者猝死,创伤性休克可致心跳骤停,感染性休克可因微循环障碍、DIC等猝死。（六）电介质紊乱1.低钠血症血清钠钠,钠入量太多,钠潴留病理:细胞内渗透压,细胞外渗透压,水由细胞内向细胞外移动,细胞皱缩,细胞外间隙扩张,脑细胞脱水可致震颤、嗜睡、昏迷、惊厥细胞缩小,小静脉毛细血管扩张脑出血死亡。,3低钾血症血钾5.5mmol/L原因:摄入过多;肾排钾;溶血,缺氧酸中毒休克,严重组织损伤、胰岛素缺乏等。病理生理:细胞外钾细胞内外钾比值,兴奋性,但当血钾增加过多时,钾向细胞内流的电梯度不足,兴奋性也可出现与低血钾相同的骨骼肌及平滑肌无力或瘫痪,但颅神经支配的肌肉及呼吸肌常不受累。高血钾可使T波高尖,底部窄。P波低平增宽,P-R延长,ST波下降,也可因室速、室扑、室颤心脏停跳死亡,也可出现阿斯综合征猝死。,5高镁血症正常1.3-2.6mg/dL。治疗浓度4-8mg/dL。膝腱反射消失8-10mg/dL;嗜睡10-12mg/dL;呼吸窘迫12-17mg/dL;呼吸麻痹15-17mg/dL;心跳骤停30-35mg/dL。,（七）肺栓塞猝死的病理生理栓子种类:血栓、羊水、空气、脂肪、肿瘤等。此处主要是淡血栓。血栓来源:深静脉血栓,主要来自下肢深静脉;心脏高危因素妊娠期高凝状态,血流缓慢,血管内皮细胞受损意致血小板聚集血栓形成;肥胖,高龄多见;长期卧床,心脏病,围产心肌病心衰。血栓如堵住肺主要动脉,可因急性肺缺血突发性呼吸困难,休克,猝死,如广泛肺小动脉被血栓堵塞,也可发生严重缺血缺氧而很快死亡。,三、猝死的防治,1贵在及时常温下,心跳停止了3秒钟感头晕,1020秒钟昏厥,4秒钟出现抽搐,并瞳孔散大,60秒钟后呼吸停止,大小便失禁,46分钟后脑细胞不可逆损害,10分钟脑组织死亡,如在4分钟内复苏者,一半有存活希望,如超过46分钟开始复苏仅10%可救治,超过6分钟仅4%可救治,10分钟以上则有活的希望极低。,2第一现场,第一时间的复苏这是心搏呼吸停止复苏的关键,是复苏的最初阶段。目的是维持生命体征,争取进一步复苏机会。2.1快速评估当出现下列表现时可诊断心搏停止,即刻毫不犹豫地就地复苏:突然意识丧失或痉挛后很快意识丧失;大动脉搏动消失如颈动脉、股动脉,此为最主要依据;喘息样呼吸或无呼吸;瞳孔散大;手术伤口出血突然停止,血色变紫;全身紫绀或灰白当进入现场,通过视、触觉即可快速作出诊断,立刻复苏切不可作复杂诊断如量血压、听心音、心电图或等候上级医师再诊断或转移病人而耽误时间。,2.2复苏分三阶段第一阶段：初期复苏,在第一现场,第一时间复苏;应在4分钟内实施第二阶段：后期复苏,用人工方法使心肺功能恢复,复苏循环!呼吸;应在8分钟内进行第三阶段：复苏后治疗,维持心肺脑功能,防治并发症。,心肺脑复苏的程序:A:Airway保持气道畅通B:Breathing人工呼吸C:Circulation循环复苏D:Drugs药物E:ECG心电图F:Fibrillation除颤G:Gauge监测H:Humanmentation脑复苏I:IntersiveCare重症监护以上称心肺复苏九则,初期复苏(第一阶段)ABC（1）保持气道通畅：头后仰,将下颌向前,向上抬举,也可双手托颌,（2）人工呼吸：口对口人工呼吸呼吸气襄面罩人工呼吸气管插管接呼吸气襄或麻醉机（3）循环复苏：胸外心脏按压胸外心脏按压复苏成功标准：大动脉动脉脉搏可触及或血压可测到瞳孔缩小,口唇转红,出现自主呼吸。,药物肾上腺素：适用于室颤心脏停搏异丙肾上腺素：适用于心动过缓,阿托品治疗无效或起搏器安置前碳酸氢钠：适用于纠酸(代谢性为主)。如12分钟内复苏成功,一般不用碳酸氢钠。如15-20分钟未成功复苏者慎用。多巴胺：,第二阶段以后的复苏需要多学科合作除产科现场人员外,此时相关人员也已应全到位,麻醉科、急救科、ICU、内、外科医生,辅助科室协同抢救。原发病治疗：针对猝死的病因进行相应治疗。预防猝死并发症：猝死并发症如多脏器功能衰竭、感染、酸碱平衡失调,水电介质平衡失调。若为孕妇,需研究适宜的终止妊娠时机及方法。,四、孕期生理改变对复苏的影响,心血管系统:心输出量40%,心率15-20次/分,凝血因子。仰卧血压回心血量,动脉血压1.33-2.00kPa(10-15mmHg)。胶体渗透压低,胶体渗透压/肺毛细血管楔压。影响:增加对循环血量的需求,易患凝血,心输出量下降30%,胎盘灌注,组织灌注,体液易进入组织间隙,出现肺水肿。,呼吸系统:呼吸率,氧耗量20%,潮气量。二氧化碳分压,喉部角度改变,功能性残气量25%。血浆碳酸根|,乳房增大,胸廓顺应性,胃肠蠕动减弱胃动力,胃食管括约肌张力,膈肌上升47cm。影响:缓冲能力,加快氧分压加重缺氧,减少缓冲能力,代偿性呼吸性碱中毒。气管插管困难,减少缓冲能力,呼吸性碱中毒,增加胸外按压的压力,吸入性窒息。,五、孕产妇复苏时措施的特殊性,生理病理:子宫压迫下腔静脉、主动脉,乳房增加膈肌上抬,胃内容物反流,咽部水肿膈肌上升,子宫压迫下腔静脉、主动脉。措施:左25-30度侧卧,或手法将子宫左推,增加胸外按压力度,助手压迫喉部环状软骨,准备吸引器,早期气管插管,4分钟行围死亡期剖宫产。,4分钟规则,母体无呼吸可伴动脉血pH及氧分压快速下降。母体无呼吸心跳时,胎儿仅有小于等于2分钟的氧储备。4分钟未能恢复循环,会发生严重的情况。除颤(Defibrillation):室颤、室性心动过速)除颤如持续心率不齐,最多可除颤3次。,围死亡期剖宫产要求,条件:家属需知情同意;技术人员与设备齐全;母体无自主循环达4分钟;胎儿存在存活力,单胎孕周大于等于23-24周;术后有设备及人员照料母体及新生儿;取出胎儿后覆盖子宫,继续CPR,病情稳定后缝合各层切口;国内尚无此措施。,六、猝死的预防,个体化处理高危妊娠在处理高危妊娠时应个体化分析有无病情恶化,甚至危及生命的因素,应及时处理,加强监测。避免医源性危象避免医源性危象出现,如心脏病,或妊高征患者输液量、速度、液体种类不当造成急性心衰、肺水肿;又如不恰当过度使用药物催引产,造成羊水栓塞危险,再如休克复苏不当,致不可逆休克而死亡等等急救准备在有患者所在处均应有急救设备、药物,以便随时应用,包括清理呼吸道器械、复苏气瓶,通气导管,各种急救药物等。,急救培训心肺脑复苏作为每位医务人员(医生、护士、护理员)必需具备的技能,要培训,不仅理论培训,还要操作,经考核上岗,而且每年复训一次,常备不懈。急救小组及分工医院应成立急救小组,组内分工要明确。要有评估,有决策,有行动。复苏时切不可慌乱无主,杂乱无章。人员、组织、器械、药物、知识、技能均要处理到功能位置。,婴儿猝死,婴儿猝死综合征(suddeninfantdeathsyndrome,SIDS),系指引起婴幼儿突然死亡的症候群,而根据患儿健康状态及既往病史完全不能预知,且常规病理解剖也未发现明显的致死病因,广义上包括未经病理学检查的病例在内。,发病年龄为28天-1岁婴儿,以1-6个月(尤其是2-4个月)婴儿常见；男性高于女性；冬春季发生率高,是夏季的3.5倍,此期病毒性呼吸道感染发病率高,可能为婴儿猝死发病的间接原因；50%-80%SIDS患儿在午夜至清晨6点,于安静状态下死亡。SIDS是当前发达国家婴儿死亡的重要原因,各国的发病率相差甚远,美国1988年的统计为1.2,最高者为瑞典8,最近香港报道为0.04,我国尚无确切的统计数字。,发病原因与机制,1与婴儿有关的因素1.1俯卧位睡眠主要的原因可能是俯卧位睡眠时呼出气体的重新吸入而引起的窒息。研究资料表明:俯卧位睡眠时,体内有二氧化碳潴留,使婴儿对周围环境的反应性下降,心脏对危险信号刺激的反应性降低,特别是窒息后心动过缓,常导致椎基底动脉供血不足此外,俯卧位睡眠期间,襁褓和室内温度过高床上用品过于柔软都可增加婴儿猝死的危险性。,1.2感染有的患儿在死亡之前曾患有胃肠道或呼吸道感染，通常把感染作为婴儿猝死的可能之一发病年龄高峰为14个月,这正是婴儿自身抗体不成熟,来自母体的抗体水平又逐渐下降的时期,容易受到感染1.3心脏病变:QT延长综合征、心律失常、心室纤颤和交感神经兴奋性突然增高导致支配心脏的神经失衡。1.4中枢神经系统病变病理分析发现,脑沟深部大脑皮层下的白质软化,似因慢性低氧所致。侧脑室周围的白质也有多发性软化和脂肪变性。,1.5肉碱缺乏Piero在1例出生仅5天的猝死新生儿尸检中发现,患儿肝脏中总肉碱含量明显降低,提示肉碱缺乏是婴儿猝死的原因,由于肉碱缺乏,体内脂肪酸氧化障碍,脂肪在肝脏心脏广泛浸润,导致患儿出现高血氨低血糖症,而迅速死亡。1.6微量元素硒缺乏有学者发现婴儿猝死的患儿体内呈低硒状态,硒与型强化甲状腺氨酸胱酶(ID-1)的合成有关,当硒缺乏时,不能合成ID-1使甲状腺功能减退。故婴儿猝死患儿的低硒状态致甲状腺合成降低及机体抗氧化能力低下。,2母亲因素2.1孕妇吸烟孕妇吸烟(包括主动吸烟和被动吸烟)SIDS发生率高,且与吸烟量有关。母亲吸烟可使婴儿肺部神经内分泌细胞增生、功能异常。哺乳期吸烟乳汁中尼古丁含量高可经哺乳传递给婴儿,尼古丁通过促发感染的机体释放B-白介素,影响正常的自身调节机制,抑制呼吸,导致呼吸暂停。,2.2孕期用药妊娠期滥用美沙酮、海洛因、可卡因等药物的母亲其婴儿猝死的发生率可高达5.89%,为正常的5倍2.3母亲妊娠期不饱和脂肪酸摄入不足有报道母亲在妊娠早期低脂低热卡膳食,使食物中不饱和脂肪酸降低,造成体内的不饱和脂肪酸缺乏,导致婴儿脑际神经髓鞘发育延迟而发生婴儿猝死。3环境温度85%的SIDS发生在秋冬季,且冬季死亡婴儿的年龄偏小实验发现动物体温在35时,可表现为缺氧和呼吸抑制。环境温度过高也会破坏正常的呼吸规律。,临床表现,1患儿生前可有以下特征：对环境反应差;在喂养时易有呼吸暂停或衰竭有异常的哭啼声。表现为高音调或短促无力的呻吟,音调常突然改变,在一次哭啼中有不同音调,这些表现与喉及喉以上发音管道异常或脑干功能异常有关。2表现主要是在睡眠中呼吸停止,临床症状多被忽略。婴儿突然发生青紫、呼吸停止、四肢软瘫,听不到哭声,未发现任何挣扎。部分死后可见拳头紧握或手抓着衣服,尸体在床角,说明死前曾有挣扎。,诊断,SIDS患儿很难于生前进行诊断,在与其他疾病鉴别时,如有可能可进行以下有关检查:血电解质、血糖、动脉血气分析、肝功能、胸部X线检查、心电图、心脏B超、脑电图及头颅CT等。用电子计算机自动分析系统记录婴儿哭声特点,如在生后第2天,发现共振峰则易发生SIDS,共振峰持续至第7天SIDS危险性更高,SIDS一般须经病理解剖方能确诊。病理学检查的意义在于探讨突然死亡的原因,以确立预防对策。,治疗和预防,1治疗：主要是对高危儿和曾有过呼吸停止或曾发生过SIDS而被及时抢救过来的婴儿的治疗及监护。对6小时内有呼吸暂停(呼吸停止长于20秒,心率减慢100次/分,并出现青紫及四肢肌张力低下)或