危重新生儿救治中心工作制度(仅供参考).doc

危重新生儿救治中心工作制度1、危重新生儿救治中心工作制度92、医学伦理委员会工作制度103、绿色通道管理制度164、 危重新生儿救治专家组工作制度185、危重新生儿管理制度196、危重新生儿转运制度：227、入院管理制度288、出院管理制度299、转科（转出、转入）制度3010、母乳喂养保障制度3111、产、儿科合作制度3212、医疗设备操作、管理制度3313、特殊药品管理制度3414、抗菌药物分级使用管理制度3515、安全管理制度3816、不良预后处置管理制度4017、医疗不良事件防范与处理制度4118、医疗不良事件主动报告制度4819、定期随访制度5220、探视制度5321、出生缺陷报告制度5422、死亡报告卡管理制度5423、死亡新生儿遗体处理制度5524、疑难危重病例讨论制度5725、死亡病例讨论制度.57危重新生儿救治中心制度1、危重新生儿救治中心工作制度（1）、建立健全危重新生儿救治登记各项管理制度和监测系统； （2）、掌握危重新生儿发病动态和流行趋势；了解危重新生儿相关危险因素在不同人群和地区的分布；实施危重新生儿救治监测报告工作。 （3）、评价危重新生儿预防控制效果，为防控政策的制定和调整提供科学依据。对辖区内危重新生儿调查和随访调查，负责掌握本单位危重新生儿新发病例信息的收集。 （4）、负责对危重新生儿救治登记处反馈新患者和死亡病人核实，并及时登记上报。 （5）、组织院内工作人员的培训和内部考核评估。 （6）、参加危重新生儿救治中心召开的例会和培训，不断提高自身业务素质。2、医学伦理委员会工作制度基于生命健康科学和创新的生物技术所取得的快速发展，面对医疗、科学技术、卫生政策迅速发展所带来一系列生命伦理问题，医院伦理委员会在提升以病人为中心的服务和在涉及人体生命的道德与伦理问题的实践中发挥积极重要的作用，加强医学伦理道德建设，促进生命伦理学原则与现代生物医学实践紧密结合，是医院现代化发展的需要。 第一章 总则 第一条 医院伦理委员会是在院长领导下，为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。 第二条 医院伦理委员会遵守赫尔辛基宣言规定，要遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。 第三条 医院伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。 第二章 组织机构及职责 第四条 医院伦理委员会由一定数量(7-11人)的医、护、药、医技科技人员、医院管理工作者、法律工作者、医学心理工作者及社会工作者(必要时可聘请社会及宗教工作者)组成，设主任委员一人、副主任委员二人，委员若干人。 第五条 医院伦理委员会委员实行任期制，任期三年。可以连任。委员可根据需要有所变更。如有变动，应及时补充，以保证足够数量的委员开展工作。 第六条伦理委员会成员应接受有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，委员会应制定培训计划，以不断提升委员的素质和能力。 第七条伦理委员会设秘书12名，负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。 第三章 任务 第八条 医院伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项 目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。 第九条 评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。 第十条 讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。 第十一条 对本院已经实施或即将引进的医学创新技术；对已经开展或即将开展的重大医疗技术；对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求；对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。 第四章 工作程序 第十二条 医院伦理委员会接受委托人咨询论证的文件必须由委托人提出申请，填写申请表并提供完整的资料及委托目的。 第十三条 医院伦理委员会采取阅卷，实地考察调查、听证等方式，对项目或事件进行全面了解。 第十四条 医院伦理委员会的例会程序为：（1）介绍被论证事件的原本（2）查验有关论据（3）提问（4）论证（5）表决。 第十五条 医院伦理委员会根据所论证项目或事件的情况，可邀请有关领域的专家参加讨论，论证。 第十六条 医院伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时，该委员应回避。 第十七条 医院伦理委员会接受院长提出的咨询，需将所论证的结果以记要的形式，由参会委员签名，向院长提出咨询报告，供院长决策参考。 第十八条 医院伦理委员会及其成员，对于论证事件中的医学伦理咨询意见，只作为讨论意见记录在案，供决策参考，不具有直接行政效力。 第五章 跟踪审查 第十九条 伦理委员会对所有批准的研究进展进行跟踪审查，从作出决定开始直到研究终止。 第二十条 跟踪审查的形式： 1、现场督察。到达研究专业科室，访视研究者和受试者，检查知情同意过程和知情同意书签署情况，检查研究是否遵循试验方案、GCP规范和伦理委员会批件的要求； 2、听取临床试验机构年度工作总结和临床研究进展报告； 3、根据研究方案的性质和可能发生的不良事件，在批准研究时确定的跟踪审查计划； 4、以下情况和事件要求研究者及时向伦理委员会报告，重新审查： （1）对方案的任何修改，其可能影响受试者权利、安全和（或）福利或福利，或影响研究的实施； （2）与研究实施和研究产品有关的、严重的和意外的不良事件，以及研究者、申办者和管理机构所采取的措施； （3）可能影响研究受益/风险比的任何事件或新信息。 第二十一条 跟踪审查的要求： 1、需做出跟踪审查决定时，法定到会人数应符合本规程的规定； 2、跟踪审查的决定应公布并传达给申请者； 3、凡研究暂停、提前终止，申请者应及时书面通知伦理委员会暂停、终止的原因，暂停、提前终止的研究所取得的结果的总结应递交伦理委员会； 4、研究的最后总结报告副本应递交伦理委员会。 第六章 伦理审查原则、职权范围及审查程序 第二十二条 伦理审查应遵循以下原则： 1、对受试者的危险最小； 2、试验危险性/受益比合适； 3、对受试者的选择无偏向； 4、试验前需取得书面知情同意书； 5、保证不公开受试者的资料； 6、受试者参加试验不受压力； 7、保证研究者及研究条件合格 第二十三条 伦理审查职权范围 伦理委员会负责审查和监督医院任何涉及人或人体标本的研究项目，包括： 1、审查所有涉及人或人体标本、组织的研究项目是否符合伦理要求； 2、有权要求研究人员提供或修订研究方案和知情同意文件； 3、终止或暂停已批准的试验； 4、审查执行中的研究项目方案及知情同意书的修订； 5、监测已审批项目的实施； 6、审查上报的已审批项目实施过程中发生的与研究有关及无关的不良事件。 第二十四条 伦理审查程序 1、医学伦理委员会对项目的审查意见应在讨论后以无记名投票的方式进行表决。只有参与审查的伦理委员会成员才有表决权； 2、参加该项目的委员在审查和表决时应回避，不参与投票； 3、会议有2/3以上（含2/3）委员参加才可开会，同意票应超过法定到会人数的半数； 4、审查的结果可以是：1.同意 2.作必要的修改后同意 3.修改后再议4.不同意； 5、非正式的建议可作为决定的附件； 6、对否决项目及修改后再议项目应详细说明其理由。 第七章 文件及档案 第二十五条 建档内容 1、伦理委员会工作制度，操作规程，审查程序，伦理委员会工作人员职责； 2、伦理委员会成员任命文件，伦理委员会委员声明，保密承诺，利益冲突声明，伦理委员会成员专业履历，独立顾问聘请书，伦理委员会成员通讯录； 3、申请者提交的伦理审查申请表，以及所有申请材料的一份副本； 4、伦理委员会审查受理通知书，会议日程，伦理委员会会议签到表，会议记录，伦理委员会审查批件的副本； 5、伦理委员会成员与申请者或有关人员就申请、决定和跟踪审查问题的往来信件。跟踪审查期间收到的所有书面材料。研究暂停或提前终止的通知。研究的最后总结或报告； 6、伦理委员会成员培训计划，培训资料。 7、伦理委员会年度工作总结。 第二十六条 档案管理 秘书负责文档存取，办理借阅和返还手续。文件存档至少到研究结束后5年。3、绿色通道管理制度一、“绿色通道”指医院抢救急危重症伤病中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”的伤病员提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。 二、下列情况（不仅限于）列入“绿色通道”管理： 1、各种原因的休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性呼吸衰竭、急性重要脏器功能衰竭及其他可能危及生命的疾病等。 2、各类外伤、创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑损伤、高压性气胸及其他可能危及生命的创伤等。 3、气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等。 4、宫外孕大出血、产科大出血等。 5、无法确定原因但生命体征严重异常或生命垂危的患者。 6、“三无”人员。指无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费。 7、其它应当享受绿色通道的情况。 三、由接诊医师决定患者是否享受绿色通道的服务并上报医务科（非上班时间报总值班）； 四、急诊科实行二十四小时连续应诊制及首诊负责制，有关科室值班人员接到急诊会诊请求后应于5分种内到达会诊地点。 五、伤病员一旦进入绿色通道，即应实行“三先一后”（即先救治、先治疗、先检查，后办手续），各有关临床、医技科室（如特检科、检验科、放射科、CT室、药房等）及后勤部门（如电梯、住院收费处等）必须优先为患者提供快捷的服务。急诊科建立“绿色通道”记录本，做好详细记录，由急诊护士填写，对重危病员的基本情况、联系电话、事发地点、病情摘要、初步诊断、诊疗措施及去向作详细记录以便查核。 六、全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作，不得推诿病人，或对“绿色通道”的呼叫不应答。对干扰“绿色通道”的个人和科室，需追究责任。 七、凡遇涉及多科的伤病员，原则上由对病人生命威胁最大的疾病的主管科室收治，必要时会同医务科或总值班协商解决。 八、接诊科室遇到重大急救，病员较多时，应立即通知医务科或总值班并同时报告分管院长，以便组织全院力量进行抢救。 九、突发事件（交通事故、中毒及其它重特大突发事件）在分管院长的领导下，由医院医务科及总值班进行全面统一指挥，协调安排，各科室必须服从指挥和安排。 10、 必要时启动应急预案。4、 危重新生儿救治专家组工作制度（1）、院外急救须本中心外出接诊者，须上报上级医师，并且立即出本接诊，详细记录接诊患儿基本情况，以方便制作诊疗方案。 （2）、接诊医生接触病人要认真评估患儿病情，进行相应处理，并及时向中心专家组汇报情况，制订好恰当的治疗方案。 （3）、需要输血、气管插管，相关科室会诊者立即通知相关专家积极会诊，必要时上报医务科、业务院长等。 （4）、接诊入中心病房，立即组织专家讨论制订最佳方案，同时评估患儿全身情况、内环境、病情严重情况，一旦方案制订，需立即执行。 （5）、一线医务人员工作要严肃认真，坚守岗位，全心全意救治危重患儿，不得擅离职守，一旦有病情变化，及时上报高年资医师。 （6）、认真做好各项检查工作，杜绝差错发生。 （7）、密切观察病情，做好病情交接及表格的记录，做好危重患者的各项治疗工作，中心应及时组织危重患儿的会诊，必要时远程会诊。5、危重新生儿管理制度每天(至少隔一天)必须有主治医师查房记录，随时有主任查房记录，每天值班医师必须完成所有患者值班时段病情记录。 每周大查房规则：每周三大查房，由科主任主持。 1)、值班医师负责记录查房要点(配有专门查房记录本) 2)、每病床主管医生必须准备的工作：三分钟内汇报病例完毕，内容包括： A、病例特点：病史、体查、实验室检查、影像学及其它检查结果； B、主要治疗措施； C、病情变化特点，所处阶段； D、存在问题：提出自己见解，寻求上级医师解决的要点。 值班医师的基本工作 （1）、全面了解所有患者的基本情况： A、内环境：酸碱(血气)、水电解质，血糖(禁食者、未正规饮食者、TPN者、肠内营养患者)； B、基本病情：主要诊断、有几个脏器功能失调； C、目前存在的主要问题和主要的治疗方案； D、正在进行的特殊治疗、需要观察的主要指征和观察方法； E、可能会出现的问题及对策。分析最致命的特点，拟出治疗方案并预测该方案可能出现的变化趋势和对策。 （2）、观察所有患者症状和体征的变化，作出相应的诊断，善于发现病情变化的趋势，而不是等待发生明显变化时才处理。仔细分析其特点、诱因，判断与原发病的关系，明确是否为新出现的另一种病抑或是原发病的进展和并发症、合并症，给出恰当的治疗。 （3）、开出第二天早上所有患者需要检查的基本观察项目：血常规、生化、电解质和特殊需要追踪观察的项目，以利于第二天交班后准确及时判断病情，为上级医师查房准备材料。 （4）、值班时所作检查必须及时追回结果，以便及时准确判断病情，给予及时治疗。其中胸片，一定要要求放射科及时发出报告。特别关注威胁生命的指征，随时制定治疗观察计划(血糖、凝血机制、电解质、气胸、酸碱等)。 （5）、值班时患者有情况应及时书写病情记录，平稳者应于次日下班前写完整本值班过程中患者的概况，并交班给主管医师。落实值班时所开医嘱是否已经签名。交班时交代清楚患者的变化规律并指出必须延续的关键治疗措施，病情变化特点和趋势，重点观察项目。 （6）、进行关键的有风险的治疗，患者有病情变化，在自行处理紧急情况的同时通知总住院医师，若总住院医师不能及时到达则直接通知二线班医师。 （7）、在与新收或病情突变的患者家人谈话时，最好请总住院医师或二线医师出面。 （8）、在患者检查结果提示不能承受现有某项治疗时，值班医师有权临时决定暂停该治疗，并于次日与主管医师交班说明情况以决定是否继续该治疗。 （9）、预测患者可能要用到的仪器设备，要第一时间准备好，调试好。 （10）、记录每天患者的治疗要点和与家属谈话要点，保持连续性和一贯性。 （11）、记录大查房内容，检查当天贯彻查房意见情况。 （12）、值班医师下半夜后可视病区情况轮流休息，但病区内应该有医师随时观察病情。 （13）、急病人之所急，头脑要冷静，处理要抓住关键。6、危重新生儿转运制度：转运指征 一、我国新生儿转运标准实用新生儿学 1、早产儿：出生体重2000g或胎龄34周； 2、呼吸窘迫：不论何种呼吸道疾患，有下列情况之一者：FiO20.4仍缺氧者；需机械呼吸者；呼吸道有梗阻症状者；反复呼吸暂停者。 3、循环衰竭：血压低，少尿，皮肤充盈不佳者。 4、窒息后：神经系统异常（肌张力低、抽搐、抑制状态）；酸中毒难以纠正；低血糖、低血钙等代谢紊乱。 5、外科疾患：膈疝，气管食管瘘，胃肠道畸形等。 6、产伤。 7、先天性心脏病。 8、其他：母糖尿病；新生儿溶血病；宫内发育迟缓；出血性疾病；严重感染等。 还有其他需要监护治疗的高危儿。 二、新生儿危重病例单项指标：凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例 1、需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者。 2、严重心律紊乱，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞（度型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）。 3、弥漫性血管内凝血者。 4、反复抽搐，经处理抽搐仍持续24h以上不能缓解者。 5、昏迷患儿，弹足底5次无反应。 6、体温30或41。 7、硬肿面积70%。 8、血糖1.1mmol/L（20mg/dl） 9、有换血指征的高胆红素血症。 10、出生体重1000克。 三、转运前的处理及判断 1、选择一个就近、技术力量雄厚的上级医院，及时通知上级医院进行转运。 2、转运前应积极治疗、密切监护和稳定患儿的体内环境，不能认为患儿马上要被转运而不闻不问。 3、转运前应对患儿的下列状态作出判断 （1）、心血管功能：有无心力衰竭，什么原因引起？如有心衰则限制入液量，选用利尿剂及地高辛。皮肤灌注不好者，分析原因：失血？严重感染？心功能不全？酸碱紊乱？采取相应的措施，用多巴胺、碳酸氢钠或机械呼吸等措施。若有严重心律失常，予相应药物治疗。 （2）、肺部情况：呼吸功能如何（结合体格检查及血气分析），需否气管插管？如存在缺氧，青紫应调整FiO2，做持续气道正压（CPAP）呼吸，若已做机械通气则调整呼吸器参数，并应了解有无气胸存在，作相应处理。 （3）、了解体温及环境温度。 （4）、了解生化/代谢状态：如低血糖、酸中毒、低钠血症。低血糖，应迅速纠正，酸中毒者纠正至pH7.2低钠血症应逐渐纠正。 （5）、有无重度细菌感染：根据病史、体检、血白细胞计数及等检查分析细菌感染的可能性，若考虑有细菌感染即应抽血培养，并开始抗生素治疗。 （6）、了解中枢神经系统情况：是否过度兴奋或抑制，有无颅内出血？如有惊厥注射苯巴比妥。 （7）、有无外科疾患。 四、制定规范转诊同意书及转运情况介绍 1、转诊前要填写转诊记录单：包括病史、辅助检查结果和治疗进行详细登记，有助于减少转运风险及后续处理。 2、向家长解释患儿病情、转院的原因、预后的估计和转运风险等问题，取得家长的理解与合作是成功转运的基础。 3、患者及其家属的知情同意、医院间资料的一致是减少医疗纠纷或在医疗纠纷中取得主动的关键。 4、家长在转运同意书签字后才能转运，对那些确属无法挽救的患儿则不必转运。 5、转运小组在返回时应带患儿的X线片或CT片及病历复印件。同族免疫性溶血，血小板减少等疾患时，应取母血10ml备检验之需。 6、将患儿接回后填写转运记录并小结本例转运工作。 五、转运设备、药品及人员： 新生儿转运救护车内应设有：电源、氧气、压缩空气、转运暖箱、监护仪（血压监测仪、体温检测仪、经皮氧分压仪、二氧化碳分压仪）、呼吸器等。 1、转运暖箱：暖箱是转运必不可少的设备，患儿能否保持正常体温对预后有很大影响，它应能很好地固定在抢救车内，并有安置呼吸器、心率、呼吸监护仪、输液泵等医疗器械的支架。转运暖箱应有蓄电池，以便在无外接电源的条件下继续工作。暖箱应预热，超低出生体重儿的箱温调节到35，箱温应根据不同出生体重来设置。 2、监护仪：具声、光报警功能的心率、氧饱和度与呼吸监护仪；微量血糖监测仪；、血压监测仪；体温检测仪；经皮氧分压仪；二氧化碳分压仪等。 3、呼吸器：有持续气流、压力限制，具有IPPV，IMV，PEEP/CPAP的通气方式，并有湿化装置，空氧混合仪的呼吸器。 4、药品包括：5%葡萄糖、10%葡萄糖 、25%葡萄糖、生理盐水、注射用水、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙、苯巴比妥、地高辛、地西泮、维生素K1、氨茶碱、肺表面活性物质、白蛋白、泮库溴铵（潘夫龙）、氨苄青霉素、头孢噻肟、肾上腺素、异丙肾上腺、多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因、酚妥拉明、速尿、氢化可的松、肝素。 5、人员：一般派新生儿科专业医师或经过新生儿专业培训的儿科医师一名与合格的护士一名前往转诊医院，接运病儿。 六、转运中病情的观察和处理 1、要保持所有转运设备良好的工作状态； 2、持续监测患儿生命体征，包括体温、心率、呼吸、意识、肌张力及末梢循环情况； 3、置暖箱保暖，根据患儿体重设定不同的温度： 1000g 为 3635 10001500g 为 3534 15012500g 为 3433 2500g 为 3233 4、注意患儿体位，予侧卧位，防止呕吐，及时清理呼吸道分泌物，保证气道通畅，以安全带缚好患儿身体，头肩部保持同一水平线，尽量减少途中震荡。 5、将转运暖箱与救护车呈垂直方向放置，锁定箱轮，以减少途中颠簸对患儿脑部血流的影响。 6、如途中患儿病情恶化，应将救护车暂停路边进行抢救，待病情稳定后继续转运。 7、途中注意保持各种管道通畅，防止脱落及移位。 8、需要氧疗的患儿可选择头罩吸氧、气囊面罩加压给氧、人工辅助通气及持续气道正压呼吸（CPAP）等方式，但要进行氧疗监测。 9、使用静脉留置针穿刺技术迅速建立静脉通路，方便急救用药及补液。 10、及时控制惊厥、降低颅内压、纠正酸中毒、低血糖，维持途中患儿的内平衡。 11、转运外科疾患的病儿时要注意体位：（1）脑脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯卧位；（2）后鼻孔闭锁、小下颌畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯卧位；（3）食管闭锁、气管-食管瘘取半卧位；（4）膈疝取侧卧位，正常侧在上，并抬高头部。胃肠道梗阻及膈疝患儿应放鼻胃管以减压，隔15分钟抽取内容物一次；食管闭锁者放引流管至食管盲端，应经常抽取内容物，口咽部亦要经常吸引，以避免吸入。7、入院管理制度（1）、按照各类疾病收入住院治疗标准制度或流程，由本院具备执业医师资质的医师通过病情诊断来决定住院与否。 （2）、每一个患者从门诊、急诊收入院时应有完整的记录，应含有明确的住院日期、入院时患者身体状态、精神状况的评价，向患者进行说明，取得理解与同意。 （3）、患者住院持门诊、急诊医师签署的住院证、本人身份证、医疗保险证或医疗保险卡到入院处办理住院手续。 （4）、急、危、重患者按照“先救治、后交费”原则优先收治，不得拒收或推诿。各病区须保留12张急诊床位，保证急危重患者的收治。 （5）、门诊设置住院患者服务处，解答住院患者相关问题，协助办理住院手续。遇到行动不便、高龄等特殊患者，导诊护士应护送至入院接诊处。 （6）、入院接诊处办理入院登记手续时，应录入患者姓名、性别、年龄等基本信息，并测量体重、血压、脉搏、呼吸等，收费处在办理交费手续时应注明省、市、职工（居民）医保、新农合等情况。 （7）、危重患者入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并与病区医护人员进行床旁病情交接；对行走不便的患者应主动搀扶、护送至病房。 （8）、病区护士对入院患者应热情接待，详细介绍住院须知和病区环境，准备好住院病历，并通知主管医师进行检查处理，同时将有关资料输入计算机，对于医保、职工（居民）医保、新农合患者应进行相关证件核查。8、出院管理制度（1）、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并通知住院处办理出院手续，病房护理人员应依结账单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回患者住院期间所用医院的物品。 （2）、医师、护士有责任根据病情为出院患者给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。 （3）、为出院患者出具出院诊断证明，主要内容包括：入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药以及出院的注意事项等。 （4）、倡导并有计划推行主管医师对出院患者进行随访，必要时可向社区医疗服务机构介绍患者诊疗情况，以保持服务的连贯性。 （5）、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说明无效者应报请科主任批准，有患者或其家属在病历中签署相关知情文书后办理出院手续，方可离院。经主管医师通知出院而不出院者，应通知所在单位或有关部门接回或送回。9、转科（转出、转入）制度（1）、凡因病情需要转科的患者、经被邀请科室会诊、如同意转科、应在转入科室安排好床位后 ，方可转科。 （2）、决定转科后，转出科室主管医师应先通知患者和家属，明确告知转科的原因、目的及转科存在的风险，待患者和家属同意后方可转科；对于拒绝转科的患者，要求明确告知不转科存在的风险，并要求患者和家属签字。 （3）、转出科室主管医师书写“转科记录”，评估转运途中可能存在的风险、并做好相应准备；病区护士结清账目并与住院处联系妥当后，由工作人员携带全份病历及有关资料护送患者到转入科室、必要时应有主管医师和护士护送，并当面将患者特殊情况进行交班。 （4）、转入科室主管医师在患者转入后详细询问病史、检查患者，做出诊断和治疗计划，并及时写好“转入记录”。 （5）、如转科患者患有2中以上不同疾病或在原有疾病尚未治愈，而必须转入他科治疗时，转出科应在病史中对原有疾病的诊疗意见交代清楚，必要时应进行随访。 （6）、感染性疾病科患者需转他科时，应在患者传染期过后，方可转出。其他科发现患者有传染病需隔离诊治示，应经感染性疾病科医师会诊确诊后转感染性疾病科，未明确前可由双方医师协商，患者先采取床边隔离及相应消毒措施。 10、母乳喂养保障制度（1）、全科室医护人员认真执行本院有关母乳喂养的政策，提高实施母乳喂养的认识，落实医院实施母乳喂养的规定。 （2）、加强技术培训工作，提高母乳喂养的指导水平，本科室人员必须经过18小时培训3小时实习合格后方可上岗，新进人员接受培训，并要合格才能上岗。 （3）、认真落实新生儿科工作制度，管理措施，为母乳喂养和母婴同室创造良好的环境和条件，除有医疗指征外，一律实行24小时母婴同室。 （4）、除有母乳喂养禁忌症外，本院出生的病理新生儿均实行母乳喂养，医护人员认真指导哺乳方法及有关知识。 （5）、在母乳或婴儿有传染病需要隔离时，母乳应在隔离期间坚持挤奶，保持泌乳状态，以利隔离期后继续哺乳。 （6）、医护人员应认真监督，除母乳外禁止给新生儿用糖水及任何食物，除非有医疗指征外，禁止使用奶瓶和橡皮奶头或其做安慰物，更不能宣传或使用母乳代用品。 （7）、新生儿科大夫每天必须进产科病房，检查新生儿，填写新生儿病历。11、产、儿科合作制度依据上级文件精神，为提高围生保健水平，降低窒息、早产儿及其并发症发生率，降低婴儿死亡率及儿童死亡率，加强产儿科医生产前、产时及产后各时期的密切合作，特制定本制度。 （1）、高危孕妇定期会诊制度：对高危孕产妇，当宫内条件不适宜胎儿生存，并威胁到孕妇生命安全时，根据医院现有技术力量，产科与儿科医生共同协商，决定使胎儿及时娩出还是宫内转运。 （2）、产儿科每周交班会：为了使新生儿医生掌握孕妇，尤其是高危孕妇的情况，做好新生儿出生后的观察，产儿科的医生与护士长每周定期召开一次交班会，对重点的孕产妇情况进行通报，使儿科医生掌握即将出生的高危胎儿情况，做好相应的准备措施同时将高危新生儿的情况及时汇报给产科医生。 （3）、所有高危孕产妇分娩时均有儿科医生到场，24小时随叫随到，做好复苏和抢救准备，并做好及时转运准备。 （4）、儿科医生坚持每天到产科查房，密切观察新生儿生命体征的变化，及时发现新生儿异常情况及时处理，发现危重儿及时会诊治疗，及时阻断了新生儿疾病的发展，必要时转院。 （5）、对新生儿分娩后重点观察4小时，尤其是Apgar评分低、母有糖尿病、母亲产前曾有发热或有胎膜早破史等新生儿，避免母婴同室内新生儿急症的发生。儿科医生对母婴同室的婴儿进行每日的体检，定期巡视病房，定期培训母婴同室护理人员，并与产科医生及护理人员及时交流产妇及婴儿情况共同管理。 （6）、儿科要配合产科做好产妇及家属的工作。对有产科合并症的婴儿酌情配合产科医生做好宣教工作，如产钳后皮肤损伤、血肿、轻度HIE等，儿科医生协助产科作解释工作，尽量不给家属增加思想负担，甚至配合产科做好上门随访，儿科成为产科医生坚强后盾。 （7）、加强培训医护人员的窒息复苏、新生儿常见疾病的早期诊断、新生儿护理等知识。12、医疗设备操作、管理制度（1）、科室必须设立兼职或专职设备管理人员，负责仪器设备的申请购置、仪器保管、日常维护、使用指导、安全检查、设各定期核对、信息反馈及报废等工作。 （2）、所有的仪器设备必须建立操作规程，保养维护制度，并认真做好使用情况登记，保证性能良好，发现问题及时修理。对大型贵重仪器设备应安排专人负责。 （3）、高、精、稀缺仪器必须有专人操作使用，定期检查未经技术训练之人不得使用仪器。 （4）、仪器使用前应组织学习，充分掌握新仪器的性能和使用方法，各项仪器建立使用说明卡，挂于仪器上。 （5）、定期清理呼吸机管道，监护仪导联线及血压计袖带，保证抢救设备完好率为100。 （6）、仪器设备原则上不外借，特殊情况必须经设备科同意，院领导审批后方能外借。13、特殊药品管理制度（1）、病室应设置毒麻药品专厨、专屉加锁进行管理并指定专人负责，按需要固定基数，由医师开出处方，向药房领回。 （2）、领用时应有专用处方，交接班应认真按数清点。 （3）、定时清点并检查药品质量，如发现有沉淀、变色、过期等现象，不得使用，所有安瓿药必须有原装盒保存。 （4）、毒麻药品除设有交接班本外，还须有使用登记本，用后登记并保留安瓿备查，如有剩余药液，须经第二人核实后方可丢弃。 （5）、调配毒麻药品时，剂量要准确，尽量做到相互核对，禁止估量配药。 （6）、用毒麻药品时应单独处方开写，并用药品全称，一律不得缩写，一次处方总量不得超过一日极量，其一次量不得超过常用剂量，超量使用时，必须由处方医师另行签字，以示负责。 （7）、此类药品无瓶签或瓶签模糊不清发生怀疑时需进行分析鉴定，无误后才能使用，数量少不值得分析时，按规定报废销毁。 （8）、负责毒麻药品的保管人员，调动时需办理交接手续方可调离，如有数量差错，必须认真查清，根据情况给予妥善处理。14、抗菌药物分级使用管理制度（一）、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下： 1、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； 2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； 3、特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： （1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； （2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； （3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； （4）价格昂贵的抗菌药物。 （二）、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。 （三）、对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。 （四）、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。 （五）、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量，同时应在病程记录中说明越级使用的原因。如果需要继续使用，必须经上级医师会诊同意使用该级别级抗菌药物后，由具有相应处方权限的医师开具处方、医嘱。 （六）、严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过10 %）。 （七）、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。 1、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，由具有相应处方权限的医师开具处方、医嘱） 2、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等） 3、I类清洁切口（特别是4类代表手术）抗菌药物使用的规范管理，对I类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，卫生部规定预防用药不超过30%。7种原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除和白内障手术）非特殊情况下一般不预防用药。凡是I类切口需要预防使用抗菌药物时，应在病程记录上写明原因（仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群；（5）糖尿病患者（6）肿瘤化疗患者。同时用药时间控制在24小时内，特殊情况下延长至48小时。 4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。 15、安全管理制度（1）、加强职业道德教育，认真学习医务人员职业道德规范及实施办法，认真履行执业医师法第二十二条规定的五项义务。 （2）、严格遵守医疗事故处理条例第二章规定的医疗事故预防与处置的各项规定，严格做到本章所规定的一个必须，一个严禁和二十三个应当履行的职责。 （3）、牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。 （4）、努力提高医疗安全意识，强化观念。严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。落实医疗安全责任目标。 （5）、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重病人抢救制、值班、交接班制度、三级医师查房制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批制度，重大手术、疑难、死亡病例讨论等医疗制度。 （6）、严格执行病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权。 （7）、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。 （8）、急诊科按各科抢救常规进行抢救，抢救常规图表上墙。做好急诊登记，保管好留观病历。 （9）、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。 （10）、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急状态。 （11）、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。 （12）、严格执行院感的有关规定。 （13）、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避免和减少医源性的事故发生。 （14）、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。 （15）、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。 （16）、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。 （17）、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。 （18）、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防范。 （19）、严格执行病历保管、借阅、复印制度。 （20）、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因， 及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。16、不良预后处置管理制度（1）、医疗不良事件发生后，当时科室和当事人必须在24小时内就事实经过写书面报告，同时提出初步处理意见，上报主管领导或主管职能部门。 （2）、医疗体系的纠纷由医务科、医疗不良事件管理委员会适时组织本院医疗事故鉴定委员会，按照医疗事故处理条例的相关规定进行调查，根据调查结果对纠纷原因做出初步鉴定。 （3）、非医疗体系的纠纷由其主管职能部门组织相关部门进行调查。 （4）、医院根据本院初步鉴定对医疗纠纷、当时科室和当事人进行处理。 （5）、患方、当时科室或当事人对本院初步鉴定有异议的，可申请进行医学鉴定或司法鉴定，医院根据鉴定结果进行处理。 （6）、当时科室和当事人必须配合完成医院或鉴定机构的调查处理。17、医疗不良事件防范与处理制度第一条 总则 1、为了正确防范与处理医疗不良事件，保护患者、医院、医疗机构工作人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，特制定本制度。 2、本制度所称医疗不良事件，是指医疗机构工作人员在工作中，因工作行为、服务态度及患方因素造成的患者或患者家属不满导致的事件。 第二条 防范 1、加强医德教育和自我修养，做到一切从病人利益出发，改善服务态度，建立良好医患关系，减少医疗不良事件发生。 2、医疗机构医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 3、医务人员必须严格执行病历书写、保管的有关规定。如有发生不良事件迹象，应及时向所在科室领导及上级主管部门报告。 4、在医疗活动中，医务人员应当将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者产生不利后果。 5、发生医疗不良事件后，医务人员必须本着人道主义的原则，对病人进行正常的诊疗。 6、医疗机构非医务工作人员在工作中，必须严格遵守法律法规和各项规章制度，恪守服务职业道德。 7、发生医疗不良事件后，工作人员应当遵照应急预案立即进行处理。 第三条 医疗不良事件处理应急预案 1、医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门及医疗纠纷管理委员会报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。 2、由医疗问题所致的医疗不良事件，科室应先调查，迅速采取有效的处理措施， 控制事态，争取科室内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。非医疗体系的不良事件由其主管职能部门组织相关部门进行调查。 3、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应积极向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。 4、主管部门参与协商解决的，如患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。 5、对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗不良事件，建议患者或家属按法定程序进行医学鉴定或者向法院起诉。 6、当事科室指定专人和律师代表出席医疗事故鉴定会及庭审，必要时职能部门陪同。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。 7、主管部门及医疗纠纷管理委员会在解决过程中，组织本院医疗事故鉴定成员按照程序对事件情况做出鉴定。 8、医疗主管部门及医疗不良事件管理委员会根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办工会决定。 9、启动程序 做好全院的安全管理-走访调查-发现群体性突发事件-上报保卫科或总值班-控制事件范围-做好说服、疏导工作-防止突发事件的升级-无法控制拨打“110”。 （1）职能科室接到报告电话或其他方式的通知后，首先了解事件发生的科室、时间、地点、大概人员数量，做好详细记录 （2）及时向值班院长、医务科、护理部报告：夜间及节假日向总值班报告。详细汇报记录内容。 （3）必要时打110电话报警。 （4）通知有关科室准备好抢救药品、器材、做好院内院外的应急准备工作，医院及时向有关上级领导汇报。 （5）各科室要坚守岗位，在科人员要随叫随到，通过通讯工具与抢救小组保持联系。 10、信息报告与情况反馈程序： 立即向院总值班和院领导汇报大致情况，医院按照不良事件事件信息报告和信息发布的原则、程序和时限要求，立即向上级有关部门将事件发生的时间、地点、大致发生的原因等情况反馈给各有关部门。 第四条 医疗不良事件处理原则和方法 1、发现医疗纠纷苗头，要及时沟通，善于疏导，尽量做到事不出科，避免事态扩大。 2、依法处理。对已发生的医疗不良事件，动员患方按照医疗事故处理条例进行处理：对不听劝解、故意闹事者，及时报告保卫科和公安机关，必要时直接拨打110报警，由警方介入处理。 3、保护自身安全，不与患方发生正面冲突，如遇人身攻击，必须在有理的条件下实施正当防卫；实施正当防卫要有对已有利的证据，注意方式、方法，要有理有利有节，不能超过必要的限度。 4、对于恶意闹事者，要保护现场，及时收集、固定证据： （1）遇打砸医院设施、设备，侵害人身的保护好现场，应当主动利用摄像、摄影、录音收集、固定证据。 （2）注意收集现场的证人证言。 （3）报告公安机关时要作好电话记录。 （4）不能因保护现场拖延对受伤人员的救治。 5、医院内设置的保卫科。要主动配合警方确保医护人员的人身安全。 6、必要时邀请人大代表、媒体监督处理。 第五条 调查处理 1、医疗不良事件发生后，当事科室和当事人必须在24小时内就事实经过写书面报告，同时提出初步处理意见，上报主管领导或主管职能部门。 2、医疗体系的不良事件由医务科及医疗不良事件管理机构适时组织本院相关专家，按照医疗事件处理条例的相关规定进行调查，根据调查结果对纠纷原因作出初步鉴定。 3、非医疗体系的不良事件由其主管职能部门组织相关部门进行处理。 4、医院根据本院初步鉴定对医疗不良事件、当事科室和当事人进行处理。 5、患方、当事科室或当事人对本院初步鉴定有异议的，可申请进行医学鉴定或司法鉴定，医院根据鉴定结果进行处理。 6、当事科室和当事人必须配合完成医院或鉴定机构的调查处理。 第六