休克评估.ppt

ShanghaiChildrensMedicalCenter,SepsisandSepticShock,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,历史回顾,1991：芝加哥会议制订了一系列有关Sepsis的概念1992:CritCareMed,1992,20:724-7262001：华盛顿“国际脓毒症定义会议”修订IntensiveCareMed,2003,29:530-5382002:制订了儿科脓毒症定义加拿大、法国、荷兰、英国、美国，20余位专家组成国际小组PediatrCritCareMed,2005,6(1):2-82003：SSC成员制订了新的脓毒症治疗指南（成人、儿童）IntensiveCareMed,2004,30:536-555,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,有关脓毒症概况,患病率：0.3%全球1800万/年，美国75万/年，中国推算400万/年病死率：2850%（40%）全球死亡数1.4万/天,中国报告数据与此相近治疗费：美国年耗资200亿美元,欧洲100亿美元2.2万美元/人认识不足,误判其他病症;脓毒症病理生理学不完全清楚;缺乏一致的诊断标准;缺乏特异的检查;缺乏特异治疗方法;文献资料不完整;缺乏培训,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,有关脓毒症概况,2002:巴塞罗那宣言拯救脓毒症战役(SurvivingSepsisCampaign,SSC)目的:5年内将脓毒症病死率降低25%对脓毒症进行新的定义和分类制订治疗指南(以循证医学为基础)建立教学和培训的方法,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,定义,感染（Infection）全身炎症反应综合症(SIRS)脓毒症（Sepsis）严重脓毒症（SevereSepsis）感染性休克（脓毒性休克，SepticShock）多脏器功能不全综合症（MODS）PediatrCritCareMed,2005,6(1):2-8中华儿科杂志,2005,43(8):618-620,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,与儿童脓毒症相关的年龄划分,刚出生儿(Newborn)0d1wk新生儿(Neonate)1wk1mo婴儿(Infant)1mo1yr幼儿和学龄前儿童25yrs(Toddlerandpreschool)学龄儿童(Schoolagechild)612yrs青少年(Adolescentandyoungadult)1318yrsPediatrCritCareMed,2005,6(1):2-8中华儿科杂志,2005,43(8):618-620,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,定义,全身炎症反应综合症(SIRS)中心温度38.5C或同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4.0小时；或10%符合4项标准中的2项可诊断SIRS，其中一项必须包括体温或白细胞计数异常,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,定义,感染（Infection）任何病原体引起的可疑感染或已证实的感染（培养阳性、组织染色或PCR），或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、影像学或实验室检查阳性结果（如正常无菌体液中出现白细胞，内脏穿孔，胸片示肺炎，瘀斑或紫癜样皮疹，暴发性紫癜）,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,定义,脓毒症（Sepsis）SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果即SIRS诊断+感染诊断,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,定义,严重脓毒症（SevereSepsis）脓毒症+下列之一：心血管功能障碍急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2个或更多其他器官功能障碍(MODS),.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,定义,感染性休克（脓毒性休克，SepticShock）脓毒症+心血管功能障碍1小时内静脉输入等张液体40ml/kg后仍有：血压下降且5ug/(kgmin)或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素或具备下列两条不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失5.0mEq/L动脉血乳酸增加：为正常上限的两倍以上无尿：尿量5s中心与外周温差3,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,定义,多脏器功能不全综合症（MODS）心血管功能障碍1小时内静脉输入等张液体40ml/kg后仍有：血压下降且5ug/(kgmin)或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素或具备下列两条不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失5.0mEq/L动脉血乳酸增加：为正常上限的两倍以上无尿：尿量5s中心与外周温差3,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,定义,多脏器功能不全综合症（MODS）呼吸功能障碍PaO2/FiO265torr或超过基线20mmHg以上或证明需要高氧或FiO20.5始能维持氧饱和度92%或需紧急侵入或非侵入性机械通气,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,定义,多脏器功能不全综合症（MODS）神经功能障碍Glasgow昏迷评分11或精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从异常基线下降3分,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,定义,多脏器功能不全综合症（MODS）血液功能障碍血小板计数2（标准化的PT）,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,定义,多脏器功能不全综合症（MODS）肾脏功能障碍血清肌酐为各年龄组正常值上限的2倍及以上或较基线增加2倍,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,定义,多脏器功能不全综合症（MODS）肝脏功能障碍总胆红素4mg/dl（新生儿不适用）ALT2倍于同年龄正常值上限,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染,1.感染:病毒、细菌、真菌或立克次体等2.Septicpatients最常见的6个感染是：pneumoniabloodstreaminfections(includinginfectiveendocarditis)intravascularcatheter-relatedsepsisintra-abdominalinfectionsurosepsissurgicalwoundinfectionsCritCareMed.2005Jul;33(7):1538-48,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染,Bone等提出的原发感染标准:血流动力学不稳定的基础上出现瘀斑和紫癜感染发热、咳嗽、低氧血症、白细胞增多和肺渗出肺炎腹部膨隆、发热、白细胞增多肠穿孔并感染CritCareMed,1992,20:724-726,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,脓毒症诊断存在的问题,敏感性高，特异性差以临床指标为基础，缺乏特异的生化指标临床需要更敏感的细胞因子、生物标记以便诊断和病情追踪临床需要特殊类型感染的脓毒症定义；不同部位、类型感染需要不同治疗方法脓毒症定义与病情严重程度、MODS评估方法的结合（PELOD、PMODS、MOSF、O-PRISM）PIRO体系,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,PIRO体系,P（predisposingfactors）：易患因素I（infection）：感染R（response）：反应O（organdysfunction）：器官功能障碍PIRO应用于儿科Sepsis还有待进一步研究,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,定义,感染性休克（脓毒性休克，SepticShock）脓毒症+心血管功能障碍1小时内静脉输入等张液体40ml/kg后仍有：血压下降且5ug/(kgmin)或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素或具备下列两条不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失5.0mEq/L动脉血乳酸增加：为正常上限的两倍以上无尿：尿量5s中心与外周温差3,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染性休克临床诊断,发热、心动过速、血管扩张小儿炎性反应三联征疑似感染性休克：三联征+意识状态变化，如极度烦躁不安、对父母无反应（不能与父母交流），或不易唤醒临床诊断：体温不升或高热等可疑感染表现，并有灌注减少的临床体征，包括意识抑制、毛细血管再充盈时间2、外周脉搏减弱、四肢皮肤花纹（冷休克）或毛细血管搏动明显、外周脉搏宏大、四肢温暖（暖休克）。尿量减少3秒（需除外环境温度影响）5）尿量37）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染性休克诊断,感染性休克（脓毒性休克）失代偿期代偿期临床表现加重伴血压下降收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常值2个标准差即：1月12个月70mmHg1岁10岁3.3L/min/m2和3.3和70%最大的前负荷达到最大CI,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续）监护（level）经皮氧饱和度连续ECG连续有创动脉血压监测体温尿量中心静脉压和氧饱和度肺动脉压和氧饱和度心输出量血糖和血钙,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续）液体复苏（level）继续和维持输液（因弥漫性毛细血管滲漏而致液体丢失和持续低容量血症可持续数天）继续输液：510ml/kg/h*68h，1/21/3张维持输液：24ml/kg/h*24h，1/3张适当补充胶体液:如血浆,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续）液体复苏（level）Hb100g/L可输注RBC成人：维持血红蛋白7090g/L，HCT0.3(b级）,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续）血液动力学支持（level）临床检查、血压分析、心超分析、动脉和上腔静脉氧饱和度分析以指导血液动力学治疗,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续）血液动力学支持（level）低心脏指数（CI）的休克（level）：多巴胺抵抗型休克,首选肾上腺素考的松水平18mg/dl，应用应激剂量或休克剂量的氢化考的松如果T4或T3水平降低可口服左旋甲状腺素，必要时静脉应用三碘甲状腺氨酸,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续）血液动力学支持（level）低CI、血压正常、高循环阻力休克（level）：肾上腺素抵抗型休克、血压正常者首选硝普盐或硝酸甘油（硝普钠0.58ug/kg/min）若持续低心输出量，则换用米力农或安力农,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续）血液动力学支持（level）高CI和低循环阻力休克（level）：多巴胺抵抗型休克可选用去甲肾上腺素,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续）血液动力学支持（level）难治性休克（level）：对儿茶酚胺无反应的休克必须怀疑有未识别的病理状态存在(心包积液、气胸、肾上腺功能不全、甲状腺功能不全、持续失血、腹内catastrophe、组织坏死等等)ECMO治疗:目前生存率110ml/kg，同时需维持钙浓度正常,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续）血液动力学支持（level）难治性休克（level）：目前新生儿感染性休克ECMO治疗预期的生存率80%。大多数中心对难治性休克或PaO240mmHg在其他治疗方法无效后有指征者予ECMO支持治疗,.,Neonatal,Pedriatrics,Adult,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续）抗生素治疗治疗前微生物培养（D级）诊断性检查（X线、CT、B超等）（E级）诊断严重感染后1h内静脉抗生素（E级）早期经验治疗广谱抗生素，具有良好组织穿透力（D级）4872h后根据培养结果选择目标性窄谱抗生素，疗程710d（E级）,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染性休克治疗,ALI和ARDS机械通气：肺通气保护策略：小潮气量（6ml/kg)，吸气平台压30cmH2O（B级）允许性高碳酸血症(6070mmHg)，如合并代谢性酸中毒和颅高压则禁止（C级）45半卧位，防止VAP（C级）,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染性休克治疗,机械通气时：避免使用肌松剂制订镇静方案（镇静目标、效果评估）(B级)每天中断或减少持续静脉镇静剂用量,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染性休克治疗,血液净化治疗（B级）无肾衰的脓毒症无CRRT的必要性血流动力学稳定的肾衰，间断血透与连续血液滤过同样有效血流动力学不稳定的肾衰连续血液滤过更合适,.,ShanghaiChildrensMedicalCenter,感染性