慢性阻塞性肺病急性发作治疗.ppt

COPD急性加重的抗菌药物治疗,周新上海交通大学附属第一人民医院呼吸科,呼吸困难急性加重死亡,我国COPD流行病学概况,中国呼吸病死亡城市第4位(13.89%)农村第一位(20.04%)全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500-1000万人2019年调查结果，40岁以上人群中COPD患病率为8.2%,COPD的定义,GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD)WHO/NHLBIInitiative2019,慢性阻塞性肺病（COPD）是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。,ExacerbationsrepresentafurtheramplificationoftheinflammatoryresponseintheairwaysofpatientswithCOPD,andmaybetriggeredbyinfectionwithbacteriaorvirusesorbyenvironmentalpollutants.,2019GOLD,COPD管理目标,一、AECOPD的界定与严重度分级,AECOPD的定义,具有下列一项以上主要症状：呼吸困难，痰量增加和咳脓性痰。并伴有以下至少一项次要症状：在过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加20以上。,Anthonisen（1987年）,Anthonisen，AnnInternMed1987;106:196,AECOPD的分级,1型(重度)呼吸困难；痰量增加，脓性痰2型(中度)3个参数中至少出现2个3型(轻度)3个参数中至少出现1个,GOLD2019,COPD患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异，呈急性壮态,并需要调整原治疗方案。,AECOPD的定义,严重度分级,AECOPD严重度评估基于病人以往病史、症状、体检、肺功能、血气和其他实验室检查肺功能测定：PEF70mmHg和PH7.30提示致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。,GOLD（2019年）,严重度分级（尚无一致意见，可参考以下标准）,级（轻/中度），可在家治疗级（中/重度），需住院治疗级（重度），出现急性呼吸衰竭,ATS/ERSPositionPaper.EurResirJ,2019,23:932,AECOPD患者住院指征,*需根据当地医疗资源而定,AECOPD患者入住ICU的指征,*需根据当地医疗资源而定,慢性细菌定植,慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子),呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激,急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子),肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,吸烟/刺激物,AECOPD的发病机制,二、AECOPD的抗菌药物治疗,AECOPD与感染,细菌：2/3的AECOPD患者呼吸道有细菌定植痰细菌培养阳性率40-60%最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%其他：铜绿假单孢菌、肠杆菌、其他革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占10%-15%,AECOPD与感染,非典型病原体：肺炎衣原体和肺炎支原体，占5%-15%。病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%。,AECOPD病原学,Sethietal.Chest2000;117:380s-385s,80%感染,20%非感染,细菌病原体40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%,环境因素服药的依从性差,细菌感染引起反复COPD急性加重的机理COPD急性加重细菌菌种中新的菌株与急性加重相关：81例门诊急性加重病人，每月收集痰标本，分离细菌（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等）共56个月81例1975次门诊最后根据分离的病原菌及细菌的分子类型确定，分离出新的菌株与急性加重的频率有明显关系Sethis,2019：,AECB的细菌学研究,支气管镜检查的结果,Monsoetal.AJRCCM2019:1316-20,AECOPD细菌负荷与临床特征,AECOPD后细菌持续存在和气道炎症的关系,Whiteetal.Thorax2019;58:680-685,白三烯B4(nM),100,10,1,0.1,0.01,1,10,1,10,第10天细菌被清除,第10天细菌持续存在,p0.001,p0.001,Day,髓过氧化酶(units/ml),10,1,0.1,0.01,1,10,1,10,第10天细菌被清除,第10天细菌持续存在,p0.05,p0.001,Day,AECOPD的细菌负荷阈值理论和升降假说“Thresholdhypothesis”i.e.“Fallandrisehypothesis”,急性发作出现临床症状的前提是呼吸道内的细菌负荷必须达到某个最低值，在这个阈值上发生的炎症反应才能引起临床症状。,AECOPD中细菌负荷的“阈值理论”,Miravitlles.EurRespirJ2019;20(Suppl36):9-19,复发时间,修正因子,细菌负荷量(CFU/ml),时间(天),临床阈值,抗生素1,抗生素2,抗生素3,急性发作,抗生素,治愈,治愈,治愈,急性发作终止,影响临床“阈值”水平的因素,内在因素肺功能水平吸烟数量防御机制受损合并疾病气道高反应性年龄,调节阈值的因素包括内源性和外源性两类,升降假说的治疗学意义,应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具有相关性，强有力的抗生素治疗不仅能使急性发作的症状迅速缓解，而且对下一次的发作也有预防作用。推荐联合应用抗生素和皮质类固醇，两者联合应用比单一药物更能够加快恢复，降低复发率，延长无症状的时间。,成人下呼吸道感染治疗指南（ERS，2019),AECOPD的抗菌药物治疗2019GOLD,住院AECOPD的抗菌药物治疗(2019中国),选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯治疗(先静脉后改为口服给药)。AECOPD抗菌治疗疗程为5-7天。重度AECOPD或铜绿假单胞菌等多耐药细菌感染的治疗疗程为7-14天。,抗菌药物给药方式和疗程,Chest2019;132:447-455,一线药物二线药物阿莫西林阿莫西林/克拉维酸氨苄西林大环内酯类二代,三代头孢菌素复方磺胺氟喹诺酮类多西环素,Chest2019;132:447-455,结论,12项RCTs临床评价治疗成功一线二线（OR值0.51;95CI,0.34-0.75）微生物学评价死亡率、治疗成功两者无差异（OR值0.64;95CI,0.25-1.66）（OR值0.56;95CI,0.22-1.43）不良反应、腹泻两者无差异（OR值0.75;