李瑾心律失常kejia.ppt

山西医科大学第二医院心内科李瑾,心电图,一、心律失常的定义二、心律失常的分类,心脏特殊传导系统,特殊传导系统包括：窦房结结间束（前、中、后结间束）房室交界区（房室结、希氏束）束支（左束支：左前分支、左后分支；右束支）普肯耶纤维（Pukinjefiber),工作细胞及自律细胞均有传导性，且传导速度不相同,浦氏纤维，束支-传导速度最快房室结-传导最慢防止过快的心房激动都下传到心室室率过快排血减少使心房收缩或心室收缩互不重叠，心室收缩错后于心房充盈增加排血增加心房肌心室肌-传导介于以上二者之间,一、心律失常的定义：正常的激动起源于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起源异常或和传导异常，称为心律失常(arrhythmias)。,当激动的起源和频率，传导的顺序及速度，任何一个环节发生了异常时，即产生了心律失常。心律失常是一种相当常见的临床表现及心电图改变。目前而言，心电图对心律失常的诊断是任何检查所不能替代的。,二、心律失常的分类：1.激动起源异常窦性心律失常异位心律被动性主动性2.激动传导异常生理性传导障碍病理性传导阻滞传导途径异常3.激动起源与传导都异常,过缓、过速、不齐、停搏、SSS,逸搏、逸搏心律,早搏、心动过速、扑动颤动,干扰、脱节,窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、束支及分支传导阻滞,预激综合征,激动起源异常,窦性心律及窦性心律失常逸搏及逸搏节律过早搏动心动过速扑动、颤动,异位心律,主动性,被动性,窦性心律及窦性心律失常,一、窦性心律：凡是由窦房结发出激动所形成的心律，总称为窦性心律。窦性心律属于正常节律。一般窦性心律窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律不齐,窦性心律,一般心电图机描记不出窦房结激动的电位，因其电压过于微小。但在大多数情况下，窦房结产生的激动均可传至心房，使心房除极产生P波。所以在心电图上都是以窦房结激动发出后,引起的心房激动波（P波）来推测窦房结活动的。,二、窦性心律的心电图特征：一）窦性心律sinusrhythm：1P波必须是窦房结发出的一系列规律的形状相同的P波，即PI、II、avF、V4-6直立，PavR倒置；2P波频率60100bpm；,窦房结自律性最高：60100bpm；窦性激动发出后，经心房-房室结-房室束及其分支系统-到达心室肌，有一定的传导时间，0.120.20小于或大于此值，均为异常；,正常时，窦性心律不是绝对匀齐的。受精神因素、体位改变等影响，常伴有轻度的窦性心律不齐，在年轻人尤为突出。但是，在同一导联内P-P间距差值100bpm；（很少150bpm）3.P-R间期、Q-T间期相应缩短4.继发ST-T改变,临床特点：1.心律不绝对匀齐；2.频率易受外界因素、神经张力影响；见于运动、紧张、发热、甲亢、贫血、心肌炎等3.按压颈动脉窦后HR略下降，停止按压HR又逐渐增快；4.ST段有时下移；5.P-R、Q-T、相应缩短。,三）、窦性心动过缓sinusbradycardia：1.窦性P波，PII、PavR；2.P波频率0.12,节律不整。,1.呼吸性窦性心律不齐：1）.P波为窦性P波，且其形态恒定；2）.心率快慢随呼吸渐变：吸气时，心率逐渐增快；呼气时，心率逐渐减慢；3）.多见于儿童及青年，成人少见。随年龄增长，心率变慢，其发生率又增加。,2.室相性窦性心律不齐：较少见，与心室收缩排血有关，心电图改变同上，但P波频率改变与呼吸无关。,3.窦房结内游走性心律不齐：1）.P波为窦性P波；P-P间距不一致2）.在同一导联内，随心率快慢变化：P波振幅出现大小不同的变化（大P-窦房结头部、小P-窦房结尾部），但无逆P；P-R间期发生长短变化，但都超过0.12”,三、窦性停搏sinusarrest：即窦房结一时不能发出激动心电图：窦性P波脱漏较长时间内无P发生长间歇P-P与窦性P-P间期无倍数关系窦性静止时间较长时，常出现逸搏；窦性静止主要是由于迷走神经张力过高或窦房结本身病变所致。,四、病态窦房结综合征（SSS）sicksinussyndrome由于起搏传导系统退行性病变、冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病等病变，可主要波及窦房结及其周围组织，而产生一系列缓慢心律失常，引起头晕，黑蒙，晕厥等临床表现，称SSS。,常见的SSS心电图表现：1.明显而持久的窦性心动过缓；P波频率50bpm，且不易用阿托品等药物纠正；2.多发的窦性停搏或窦房阻滞；3.心动过缓过速综合征；4.双结病变。,激动起源异常,窦性心律及窦性心律失常逸搏及逸搏节律过早搏动心动过速扑动、颤动,异位心律,主动性,被动性,过早搏动,一、早搏的定义二、早搏的分类三、名词解释四、早搏的几种表现形式五、早搏的心电图特点,一、定义：过早搏动亦叫期前收缩，简称早搏。是窦房结以外的部位（异位起搏点）发出的过早搏动引起的心脏激动，为最常见的心律失常。抢先主动,快速性心律失常的机制：异位起搏点兴奋性增高折返激动-环行通路，单向阻滞，传导延缓触发活动,单向传导阻滞,蒲氏纤维,心室肌,B,A,室性早搏的反复机制（环行通路，单向阻滞，传导延缓）,触发活动,A,B,C,自发动作电位,早期后电位,早期后电位引起4次触发活动,早期后除极示意图,触发活动指心房、心室与希氏束普肯耶纤维在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达阈值，便可引起反复激动。-持续快速心律失常。见于心肌缺血，低血钾，高血钙及洋地黄中毒等。,二、分类：根据早搏的起源分为：房性过早搏动常见房室交界性过早搏动少见室性过早搏动最常见,三、名词解释：联律间期couplinginterval:指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距（PP或RR）。,p,p,R,R,代偿间歇compensatorypause：指异位激动的起点与其后一个基本心律的起点之间的时间间期。（PP或RR）,R,R,P,P,完全性代偿间期：联律间期+代偿间歇=2倍基本心动周期（RR）+（RR）=2（RR）,R,R,R,R,不完全性代偿间期：联律间期+代偿间歇2倍基本心动周期（PP）+（PP）0.12，T波与主波方向相反；3.有完全性代偿间期。,室性早搏波形改变原理,室性融合波：当来源不同的两个激动同时控制心室时，则出现室性融合波。其中一个激动常来自窦房结，另一个激动则必来自心室，其形态介于异位激动与窦性激动的QRS-T之间。诊断条件：1.同一导联中出现三种形态的QRS波群：一窦性；二室性；三是介于二者之间；2.室性融合波出现的时间必须是两种QRS波群均应出现的时间。,二）、房性早搏：1.提前发生的P波，与窦性P波不同；2.PR间期一般在0.120.20；3.QRS形态与窦性的QRS相同；4.代偿间期不完全。,房性早搏,注：1.较早的房早下传时，可能遇到房室结处的相对不应期而出现传导延缓，表现为PR延长；2.过早的房早下传时，可能因房室结处于有效不应期而被阻滞掉，形成房早未下传（其后无QRS波群）。3.较早的房早下传时，可由于束支的不应期不同而形成宽大畸形的QRS波群，称为房性早搏伴室内差异性传导。,三）、交界性早搏：1.提早出现的QRS波群，其形态与窦性的相同或相近，亦可因不同程度的心室内差异性传导而畸形增宽；2.P波为逆传型：PII、III、avF；avR；1).逆P在QRS之前时,PR0.122).逆P在QRS之后时,RP0.203).逆P与QRS重叠时,QRS前后无逆P3.多伴有完全性代偿间期。,交界性早搏,逸搏心律（escaperhythm）：当高位节律点因某种原因不能产生、发出冲动或冲动传出障碍时，作为一种保护措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房