护理文书质控工作总结

1 / 28 护理文书质控工作总结 2016 年护理文书质控总结及分析报告 2016 年，在附院护理部总的护理管理体系中，护理文书质控组按照 “ 江西省护理文书书写规范 ” 要求，结合医院具体实际，对医院运行及终末病历进行了质控，现将各科全年得分情况及存在的问题进行总结及分析如下： 一、 各科得分： 三、存在问题： 1、医嘱单主要是医嘱执行后有漏签名现象； 2、 皮试结果有漏签字现象； 3、评估单有漏评估现象； 4、评估单上主诉与病程记录中的住宿内容不一至； 5、评估单上的护理措施不恰当； 6、护理记录单记录内容专业性欠缺，存在文 字漏洞； 7、护理记录单中对生命体征的记录有漏记情况； 四、各护理2 / 28 单元得分分析： 见幻灯片 五、原因分析： 1、从图表分析中可以看出，对护理文书书写要求比较清楚且日常工作中对护理文书质量控制抓得比较紧的病区，护理文书质量相对稳定且在较高分值范围内； 2、出现这种现象的原因有： 科室护理人员对 “ 江西省护理文书书写规范 ” 不不够重视； 、病人多。新入人员多，培训未及时跟进； 、病区质控护士把关不严，对科室文书质控中出现的问题未及时在科室层面及时进行改进；六、改进措施： 1、在全院护士长会以上提出对病区护理人员加强专业素质培训及文字书写能力培训的建议； 2、继续在全院范围内组织学习 “ 规范 ” ，用以指导日常工作及新人培训； 3 / 28 3、根据 “ 等级医院 ” 评审要求，希望在文书记录中能更多地体现护理工作的整体性和预见性。 七、 2016 年护理文书质量控制明星病区： 泌尿外科病区 肾内科病区 附属医院护理文书质控组 黄文红 2016 年 12 月 31 日 妇科 2016 护理文书质控工作总结 在医院护理部及科护士长的领导及指导下，在科室各位护理姐妹的共同努力下， 2016 年我科护理文书工作顺利开展，一二级合格率 99%以上，全年无三四病历发生，现将存在问题总结如下： 一、三测单： 1.有漏项现象，如年龄、血压、体重、身高、大小便等； 2.入院患者血压高或低无复测 记录； 4 / 28 3 24 小时出入水量或 24h 尿量记录于三测单上填错栏； 有漏记现象； 4漏测体温脉搏呼吸现象，特别是 11： 00 5术后天数书写超过 7 天； 6入院、出院、转入时间、手术填写时间栏错误 二、医嘱单： 1.漏开嘱、停嘱及执行护士、执行时间签名； 医嘱执行时间大于 15 分钟； 3.医嘱执行时间在开医嘱之前； 4.撤销医嘱有执行护士及执行时间签名； 5.两组输液间隔时间错误； 6.皮试无结果记录； 5 / 28 7输血无双签名； 三、护理记录单： 1.漏生命体征现象； 2.漏接管道、皮肤等； 3.交接班漏双签名； 4.书写缺乏整体性、连续性； 5.护理记录频次未按要求书写； 6.病情观察与医生描述不符，如阴道流血情况、盆 腔引流液情况； 7.书写格式不正确、未使用医学术语，语句不通顺， 存在别字、歧义； 四、手术护理记录单：漏病区护士签名 6 / 28 五、入院告知书：漏告知护士及告知时间签名 原因分析： 1.护理人员对湖南省护理文书工作规范知识掌握不牢固； 2.缺乏法律意识，对护理文书重要性认识不够； 3.缺乏工作责任心； 4.病人数量多，工作量大，工作流程安排不合理，导致护 士只重视治疗及临床护理，忽视了护理文书的书写； 整改措施： 1.加强湖南省护理文书工作规范知识培训，争取人人 过关； 2.增强法律意识，强调护理文书的重要性； 3.加强护理文书环节质量控制，做到每班负责制； 4.合理安排工作时间与流程，及时完成护理记录的书写。 以上总结了 2016 年我科经常存在的一些护理问题，希望在新的一年 7 / 28 里，大家共同监督与努力，紧密配合，争取将护理文书工作做得更好。 欧芬 2016 年 12 月 31 日 二 一三年护理质量管理半年总结 我院为加强护理质量管理，保障医疗护理安全， 提高社会及患者对护理服务的满意度 ,于 2016年成立护理质量控制委员会 , 对全院各科室护理质量进行统一标准、定期或不定期检查、督导 ,解决护理管理工作过程中存在的问题。现将 2016 年上半年工作总结如下： 1、健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，每月组织一次质控分析、总结会议，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。 2、制度管理，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、8 / 28 护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。 3、护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖部门护理质控工作。 4、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院质控小组每月 进行全院护理质量检查一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果， 5、质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。 6、薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查 、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 7、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度。护理工作中存在的不良事件和安全隐患要求科室积极上报，每月科室 9 / 28 组织召开护理不良事件分析会；查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除安全隐患，上半年来无重大护理安全事件发生。 8、规范病区管理，对临床科室病区随时进行检查，发现脏乱差现象立即要求整改，并进一步规范。 9、护理文书书写，力求做到准确、客观及连续。护理文书即法律文书，是总协定医疗纠纷的客观依据，书写过程中要认真斟酌，能客观、真实、准确、及时、完整的反映病人病情变化，不断强化护理文书规范书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，要求科内护士长、质控人员定期、不定期进行检查，护理部每月不定期检查，发现问题及时纠正，对存在的问题提出整改措施，并继续监控。 10、院 感方面，按医院感染管理标准，质控人员兼职监控院感，各科室护士基本能认真履行自身职责，虽然其中有一些缺陷，但总体使院感指标达到质量标准。 11、但工作中仍存在一些不足： 10 / 28 基础护理不到位，新入院病人入院宣教及处置不及时、到位； 病房管理有待提高，病人自带物品过多，物品摆放凌乱； 为病人主动服务意识不强，解释欠耐心，满意度调查时有投诉护士服务态度差； 学习风气不够浓，各科室均不组织科室内业务学习； 护理文书书写有漏项、漏记，内容缺乏连续性，内涵质 量不高等缺陷； 各护理人员“慎独”精神差，在护士长不在时或值班 期间，不严格执行各项护理规章制度及操作规程。 我们护理工作是漫长而又艰辛的，每天将面临各种不同的挑战，让我们携起手来，为了医院更好的发展，克服困难扬长避短，再创辉煌。 护 理 部 11 / 28 二一三年六月 2016 年护理质量管理与持续改进工作总结 我院护理部认真抓好护理质量管理工作，努力提高护理质量，现将护理质控工作总结如下： 一、开展的 工作： 1、制订护理质量管理方案和护理质控计划、护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。护理质量实行护理部 -科室的二级质量管理体系，护理部每周下病房检查督导临床护理工作，每月对各科室进行护理质量自查自纠检查，要求措施具体有针对性并有记录。科室质控要求人人参与管理，护士长加强督导，不断提高护理质量。 2、护理部进一步完善制定了分级护理和对患者自理能力评估相关工作，落实了分级护理制度，加强了病房巡视，降低了医疗风险发生率。 3、严格执行核心制度，特别是查对制度、交接班制度、消毒隔离制度、抢救制度、分级护理制度的落实。 12 / 28 4、每天由一名护士长进行夜查房，每周召开 护士长会议一次，每月召开护理质控会议一次，每季度召开护理质控总结会一次。 5、加强对急救药品、物品、仪器、设备保养、维修、登记工作，重点加强对高危药品的管理。 6、不断加强护理文书质量，护理部定期进行护理文书培训学习，护理部和科室均成立护理文书质控小组，护士长夜查房也作为重点检 查的内容来抓，有制度有措施。护理部对运行中的病历和已归档的病历进行检查，每月抽查 60 份运行病历，所有归档病历进行终末质控，从各科抽取危重、典型、疑难病历进行检查，在认真总结分析的基础上，梳理共性、个性问题，召开全院护士长会议，分析护理文件书写中存在的缺陷原因，进行讨论，院内统一规范，达成共识， 使护理文件书写质量进一步提高。 7、完善和改进二甲评审工作中存在的不足。于 11 月底完善了护理质量控制考核标准、护士长夜查房的相关制度。增加13 / 28 了护理疑难病历讨论、运行病历检查、每月底的护理质量工作检查等工作。 8、加强护理信息管理。各科室认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握全院护理动态 ，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。 9、各级护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖部门护理质控工作。 10、科室质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果， 达到质量管理成效。 11、加强薄弱环节、危重病人管理、重点科室的检查，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 12、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视 14 / 28 医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理差错事故发生。 13、护理质量控制指标达标情况： 1）、基础护理合格率达 97% 2）、特、一级患者护理合格率达 98% 3）、急救物品、药品完好率达 % 4）、护理文件书写合格率达 98% 5）、护理人员“三基”考核，理论合格率达 %，技术操作合格率 92% 6）、消毒灭菌合格率达 100% 7）、病房管理 98% 8）、护理安全管理合格率 99% 15 / 28 9）、病房满意度调查合格率 100%，健康教育覆盖率 100%，知晓率 78% 14、科室前三名排名情况： 第一名：针灸康复科 第二名：外二科 第三名：妇产科 二、存在问题： 1、护士长日常工作抓的不细，管理不严，不敢大胆管理，有制度无措施，部分科室急救物品、药品管理不到位。 2、核心制度执行欠严格，表现在查对不严格、不认真，未按级别护理巡视病房等等。 3、护士沟通交流能力偏低，健康宣教不到位，未达到优质护理要求。 16 / 28 4、护理人员业务水平较低，中医基础知识严重匮乏。 5、护理人员质量意识薄弱，自我质量控制的自觉性较差，未严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程。 6、护理文书书写内容缺乏内涵，护理记录中中医辨证施护内容欠缺。 7、工作制度落实不严。如护理文书书写老是出现一些低级错误：错字、白字、漏填等 三、整改措施： 1、根据医院的工作规划，按照三级医院的评审标准，护理部将按照相关要求认真逐步落实护理工作。 2、加强护理质量管理，不断健全护理管理制度，完善护理质量考核标准。落实三级质控管理，分成二个大病区由组长下科室检查督导临床护理工作，掌握各级护理人员的思想工作状况。 3、加强护士长管理，制定护士长考核标准，每月对护士长17 / 28 的管理工作实行全面考核，不合格者进行相应处罚，并在每月护士长会议上进行评议通报。 4、针对不足和不完善的地方持续及时整改，有措施有记录。 5、继续加大培训考核力度，重点进行护理文书、急救知识和技 能的培训考核工作。 6、加强安全管理、核心制度落实及急救物品、药品管理，每季 度对不良事件和差错事故、患者投诉等问题进行评价总结，提高科室和每个人的法律意识和自我保护意识，减少 差错及事故发生率。 二 零 一 五 年 十 一 月 护理部 2016 年度护理安全与质量控制总结及分析 按照 2016 年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写18 / 28 质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4 次，专项检查 12 次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下： 一、 质控成效 1、 护理质量与安全质控组： 本年度共检查住院病人 1560 人次，其中特、一级护理病人占 80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。 、持续改进效果明显的方面： 、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。 、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到 99%。 、从分管护士填写掌握病人病请调查 表情况看，第四季度19 / 28 合格率为 95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。 、目前仍存在的问题： 、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例 加强培训。 、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。 、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。 2、护理文书书写质控组： 本年度共抽查归档病历 630 余份，运行病历 1200 份，护理文书书写合格率由最初的 %提高至 98%。 、持续改进效果明显的方面： 20 / 28 提高体温图绘制正确率 结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。质控组对各科室并进行专项检查，抽查 195 份体温单，合格率 100%。 、危重护理记录单书写质量明显提高 a.、对 ICU、 NICU 重点特殊科室危重护理记录单反 复修改认证，即达到临床要求又减轻护士重复记录的项目，检查、抽查 120 份，合格率 99%。 b、针对普通科室危重护理记录单的记录弱项，特别对记录格式、频次、内容、方法等进行了专项培训，并要求严格运用信息化准确记录危重护理记录单，经过检查，合格率已 提高至 %。 、自定义危险因素评估表逐步实施： ICU、泌尿外科、呼吸内科等科室结合本专业特点，启用了深静脉血栓形成危险因素评估表、窒息 /误吸危险因素21 / 28 评估表、泌尿系感染危险因素评估表，边学习边使用，由浅入 深，强化培训，对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估，收到良好效果。通过检查考核，以上科室 80%的护士能运用自如，检查 30 份评估表，合格率 90%。 、目前仍存在的问题： 部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符。 危重护理记录单，普通科室存在部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性。 住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。 3、消毒隔离质量控制分析： 遵照消毒隔离质控标准及细则，对全院 26 个临床科室进行检查。检查内容 分六个方面：环境的清洁与消毒 、消毒隔离 、手卫生 、标准预防与隔离 、职业暴露与职业健康安全 、医疗废物分类处置 、持续改进效果明显的方面： 22 / 28 环境的清洁与消毒提高至 100% 护理人员洗手依从性由第一季度检查 %提高至 96%. 、利器盒的使用率 100%。 、各类消毒剂的存放、使用合格率 98%。 、目前仍存在的 问题： 、部分人员部分科室职业暴露与职业健康安全意识较差，职业伤害时有发生。 、标准预防与隔离落实力度需要加强。 、少部分科室医疗废物处置不规范。 3、护理资料控制组： 每季度对科室资料进行督查，不断完善、修订，更加贴近三级医院评审要求。通过以上检查手段，使护理质量有追踪、有评价，确保了护理质量持续改进。 23 / 28 、持续改进效果明显的方面： 、运用各类查检表正确、规范，抽查查检表 148份，合格率 98%。 、护理应急预案演练落实率由第一季度 60%提高至 100%。 、科室护士长护理质量检查规范、多 数人员正确运用 PDCA质量管理工具。 、科室业务学习、护理查房落实率 100%。 、科室对每例上报的护理不良事件都组织讨论分析，有记录。 、目前仍存在的问题： 、多数科室存在护理不良事件漏报现。 、应急预案演练与临床工作实际结合不紧密，存在着为演24 / 28 练而演练。 、科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应付现象。 、部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草。 、少部分科室无培训计划和记录 、患 者满意度调查发放形式、汇总分析不规范。 二、原因分析： 1、护理部因素： 、护理质量控制督查未形成常态化，跟踪检查持续改进效果不明显。 、护理部培训计划不详细，落