护理部质控工作总结

1 / 34 护理部质控工作总结 二 一三年护理质量管理半年总结 我院为加强护理质量管理，保障医疗护理安全，提高社会及患者对护理服务的满意度 ,于 2016 年成立护理质量控制委员会 , 对全院各科室护理质量进行统一标准、定期或不定期检查、督导 ,解决护理管理工作过程中存在的问题。现将 2016年上半年工作总结如下： 1、健全护理质量管理组织，实行院、科二级质控，各质控组织定期活动，每月组织一次质控分析、总结会议，加强护理质量管理，促进护理质量持续改进。 2、制度管理 ，进一步完善护理工作制度、护理人员职责、护理质量标准等，并组织实施，重点抓好落实工作。 3、护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖部门护理质控工作。 4、科二级质控组织定期开展活动，护理部组织院质控小组2 / 34 每月进行全院护理质量检查一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因 分析，提出整改措施，复查整改效果， 5、质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。 6、薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 7、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视医疗护理安全，严格执行查对制度。护理工作中存在的不良事件和安全隐患要求科室积极上报，每月科室 组织召开护理不良事件分析会；查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除安全隐患，上半年来无重大护理安全事件发生。 8、规范病区管理，对临床科室病区随时进行检查，发现脏乱差现象立即要求整改，并进一步规范。 3 / 34 9、护理文书书写，力求做到准确、客观及连续。护理文书即法律文书，是总协定医疗纠纷的客观依据，书写过程中要认真斟酌，能客观、真实、准确、及时、完整的反映病人病情变化，不断强化护理文书规范书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，要求科内护士长、质控人员定期、不定期进行检查，护理部每月不定期检查，发现问题及时纠正，对存在的问题提出整改措施，并继续监控。 10、院感方面，按医院感染管理标准，质控人员兼职监控院感，各科室护士基本能认 真履行自身职责，虽然其中有一些缺陷，但总体使院感指标达到质量标准。 11、但工作中仍存在一些不足： 基础护理不到位，新入院病人入院宣教及处置不及时、到位； 病房管理有 待提高，病人自带物品过多，物品摆放凌乱； 为病人主动服务意识不强，解释欠耐心，满意度调查时有4 / 34 投诉护士服务态度差； 学习风气不够浓，各科室均不组织科室内业务学习； 护理文书书写有漏项、漏记，内容缺乏连续性，内涵质量不高等缺陷； 各护理人员 “ 慎独 ” 精神差，在护士长不在时或值班 期间，不严格执行各项护理规章制度及操作规程。 我们护理工作是漫长 而又艰辛的，每天将面临各种不同的挑战，让我们携起手来，为了医院更好的发展，克服困难扬长避短，再创辉煌。 护 理 部 二 一三年六月 XX 年 11 月份护理部质控工作小结 11 月份重点检查内容： 1、检查护士长文件书写记录 5 / 34 2、完善二甲复查 的准备工作 3、加强护士素质教育、行为着装规范化 4、检查护士长业务查房及考试 存在问题： 1、查护士长文件书写情况：外四科、内一科、五官科书写质量好，文件齐全、书写规范；内四科、传染科、产科写的质量较差，个别文件仍未建立，已经书写的未达到要求和规定的标准。 2、检查各科室为迎接二甲所做的准备工作：外四、外一、内一科准备的较好，护士对应该掌握的知识很熟练。内四、外三护士准备的较差。 3、检查护士行为、着装规范化：个别护士头发不整；当班护士未戴手表；个别护士长未按要求着装，穿杂色裤子；个别当班护士戴戒子、手链；有几名护士未戴口罩入处置室。 4、护士理论考核，个别护士基本知识掌握不牢靠，不扎实，6 / 34 技术考核，年轻护士业务还需加强。 纠偏措施： 1、已责令三个科室到其他科室学习，按要求和标准整改。跟踪检查全院护士长的文件书写，完好率、达标率 100%。 2、迎接二甲科室准备不完善的要求限期整改、补充材料，应知应会内容需要护士熟练掌握。 3、护士着装及行为要求护士长严格要求，严加督促，如再次发现严加惩罚，并护士长负连带责任。 4、护理部对理论和技术操作考核不合格的护士采取重新考试、考核的方式，强化年纪轻、经验少、理论不扎实，技术不过关的护士三基水平，才能从根本上提高护理质量。 护理部 XX-11-26 XX 年 6 月份护理质控工作小结 6 月份重点检查内容： 7 / 34 1、 护理三基三严理论考试。 2、 护理操作规范化。 3、 检查护士长软件书写情况。 4、 护士着装情况。 存在问题： 1、 护士理论考试参加人员 127 人，不及格 4 人。考场中有个别人 打小抄，偷看别人。 2、 个别科室护士用后止血带放处置车上，一名护士处置时未洗手。 一名护士抽血未带口罩，个别科室洗手毛巾未名数。 3、 检查护士长软件，部份护士长软件不及时书写，质控内8 / 34 容未按 年 初护理计划要求做，随意性较强，部份科室业务学习无记录。 4、 二名护士夜间未换工作裤，着裙子长过大衣。 纠偏措施： 1、 对于打小抄、照抄其他护士的同志要严厉批评，督促护士的学 习习惯，对不及格者补考。 2、 护理操作要规范化。严格无菌操作，洗手是第一程序，也是最 后一项程序，用后要物品归位。 3、 护士长软件要及时书写，护士长要有表率作用。质量控制的内 9 / 34 容要按年初护理部的工作计划去实施，不能随机性太强，失去重点，与护理部要同步；要组织好业务学习，增强护士的战斗力。 4、 护士的着装问题。一定要按护理部的 要求去做，注重团队意识 和美学意识。 护理部 XX-06-29 XX 年 7 月份护理质控工作小结 7 月份重点检查内容： 1、 重患护理 ，护理质量到位情况。 2、 考核护士对病人的宣教情况 3、 护理病志检查。 10 / 34 存在问题： 1、 检查病房患者，一名患者外伤后昏迷，无姓名、无家嘱，护理 人员为病人清洗，清洗后病人指甲有污迹，另一病人口腔有异味，病人床单位不整洁，有杂色被。 2、 询问病人对医院规章制度疾病相应知识的了解，个别家嘱因轮 换护理，对规章制度及相应知识不了解不利于患者的治疗与护理。 3、 检查护理病志 体温单：入院时间 11： 24，体温划在 14： 00，少一次体温、脉搏。体温 39o 给予物理降温，一本病志体温单无诊断。 短期医嘱皮试书写用红括号，个别病房短期医嘱未及时签11 / 34 字。 首页地址填写不规范，无市、县。 整理医嘱、停术前医嘱未用红笔封。 纠偏措施： 1、 责成当班护士为病人做细致的生活护理，清除指甲污迹和口腔 异味，整理床单位，清除杂色被。 2、 对于 新入院的病人或家嘱反复宣教，让所有在院家嘱了解规章 制度及相应的有关知识，以利于患者的恢复治疗， 3、 组织学习辽宁省护理文件书写规范，按要求认真填写各项护理 文件，特别 是医嘱一定要按时按要求严格执行。 12 / 34 护理 部 XX-07-27 XX 年八月份护理质控工作小结 8 月份护理 工作检查重点： 1、 2、 3、 护理记录的书写，长、短医嘱核对。 巡视病房情况。 提高护士素质，加强与病人沟通能力。 存在问题： 1、 2、 13 / 34 3、护理记录、字迹潦草、签字、书写看不清。 手术患者转运、交接、签字不全。 皮试书写不规范，用红括号，一个病房先下青霉素同时做皮试，一个病房医嘱立止血 2Ku 肌肉注射卡片抄成 1Ku 肌肉注射、 1Ku 静脉注射。 4、 与病人交谈，个别护士给病人处置时，话语少，表情严肃，给一种紧张感，患者不舒适。特别是晨间扫床时为重。 纠编措施： 1、 护理记录单上一种有效的法律文件，字迹潦草，签字书写不清晰要杜绝，以免 发生纠纷时出现问题，各科护士长要严格把关。 2、 手术患者在病房与手术室之间运送，一定要有护士陪同，陪同未签字视为未接或未送，发现予以批评并罚款。 3、 法律文件的书写要规范化，按规定要先做皮试后下医嘱，各种用药要严格按照医嘱要求执行，查对制度要认真执行，对责任人要严肃批评。对科护士长要予以批评。 4、 微笑服务是我们对每个护士提出的要求，对患者提出的14 / 34 问题要认 真回答，为患者创造一个舒适温馨的治疗环境，是每一个护士应尽的责任，各科室组织业务学习的同时，要加强职业道德教育，杜绝无言操作。 护理部 XX 年 8 月 30 日 2016 年度护理安全与质量控制总结及分析 按照 2016 年工作计划和护理质量检查 “ 月重点、季覆盖 ”的原则，护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4 次，专项检查 12 次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下： 一、 质控成效 1、 护理质量与安全质控组： 15 / 34 本年度共检查住院病人 1560 人次，其中特、一级护理病人占 80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。 、持续改进效果明显的方面： 、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。 、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到 99%。 、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为 95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。 、目前仍存在的问题： 、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例 16 / 34 加强培训。 、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。 、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。 2、护理文书书写质控组： 本年度共抽查归档病历 630 余份，运行病历 1200 份，护理文书书写合格率由最初的 %提高至 98%。 、持续改进效果明显的方面： 提高体温图绘制正确率 结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。质控组对各科室并进行专项检查，抽查 195 份体温单，合格率 100%。 、危重护理记录单书写质量明显提高 17 / 34 a.、对 ICU、 NICU 重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻护士重复记录的项目，检查、抽查 120 份，合格率 99%。 b、针对普通科室危重护理记录单的记录弱项，特别对记录格式、频次、内容、方法等进行了专项培训，并要求严格运用信息化准确记录危重护理记录单，经过检查，合格率已 提高至 %。 、自定义危险因素评估表逐步实施： ICU、泌尿外科、呼吸内科等科室结合本专业特点，启用了深静脉血栓形成危险因素评估表、窒息 /误吸危险因素评估表、泌尿 系感染危险因素评估表，边学习边使用，由浅入深，强化培训，对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估，收到良好效果。通过检查考核，以上科室 80%的护士能运用自如，检查 30 份评估表，合格率 90%。 、目前仍存在的问题： 部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符。 18 / 34 危重护理记录单，普通科室存在部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性。 住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。 3、消毒隔离质量控制分析： 遵照消毒隔离 质控标准及细则，对全院 26 个临床科室进行检查。检查内容分六个方面： 环境的清洁与消毒 、消毒隔离 、手卫生 、标准预防与隔离 、职业暴露与职业健康安全 、医疗废物分类处置 、持续改进效果明显的方面： 环境的清洁与消毒提高至 100% 护理人员洗手依从性由第一季度检查 %提高至 96%. 、利器盒的使用率 100%。 、各类消毒剂的存放、使用合格率 98%。 19 / 34 、目前仍存在的问题： 、部分人员部分科室职业暴露与职业健康安全意识较差，职业伤害时有发生。 、标准预防与隔离落实力度需要加强。 、少部分科室医疗废物处置不规范。 3、护理资料控制组： 每季度对科室资料进行督查，不断完善、修订，更加贴近三级医院评审要求。通过以上检查手段，使护理质量有追踪、有评价，确保了护理质量持续改进。 、持续改进效果明显的方面： 、运用各类查检表正确、规范，抽查查检表 148份，合格率 98%。 、护理应急预案演练落实率由第一季度 60%提高至 100%。 20 / 34 、科室护士长护理质量检查规范、多数人员正确运用 PDCA质量管理工具。 、科室业务学习、护理查房落实率 100%。 、科室对每例上报的护理不良事件都组织讨论分析，有记录。 、目前仍存在的问题： 、多数科室存在护理不良事件漏报现。 、应急预案演练与临床工作实际结合不紧密，存在着为演练而演练。 、科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应付现象。 、部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草。 、少部分科室无培训计划和记录 21 / 34 、患者满意度调查发放形式、汇总分析不规范。 二、原因分析： 1、护理部因素： 、护理质量控制督查未形成常态化，跟踪检 查持续改进效果不明显。 、护理部培训计划不详细，落实不到位，培训内容需要调整。 、部分护理资料、警示标识未制定全院统一的标准。 、质控检查奖罚力度不够。 2、护士长因素： 、护士长对护理质控标准要求理解不到位 、护士长执行力不足，工作上存有应付心理。 22 / 34 、因护理人员配备不足，护士长忙于临床工作，疏于管理。 3、护理人员因素： 、 遵守执行制度标准意识不足，护理安全意识差，存有侥幸心理。 、 专业理论知识基础较差，理解能力有限，主动学习不强， 、 临床护理人员配备不足，为完成当班工作而简化工作流程。 、 护理人员自我价值感低，缺乏工作热情和主动学习积极性。 三、整改措施 1、护理部修订护理质控标准，完善护理质量持续改进流程。 2、各护理质控组结合工作实际，制定月检查重点，并体现持续改进。护理部将每季度目标 23 / 34 考核 成绩与科室绩效考核挂钩 3、严格落实医疗安全事件上报制度，奖罚分明，减少护理不良事件漏报率。 4、制定切实可行护理业务知识培训标准及考核办法。 5、举办提升护士长管理 能力培训班，安排外出学习、进修。 6、选派护理骨干进行专科护士培训，以点带面，提升护理人员整体业务水平。 7、进行职业道德素质教育，激励护士热爱本职工作。 8、向院方申请 ，按临床工作需求配备人员，提高护理人员待遇。 9、加强护理质控人员的管理和培训，力求做到以下几点： 、 转变质控理念，以检查促提高而不是单纯为了扣分 24 / 34 、 对检查出的问题进行现场反馈，现场整改，存在争议的问题根据相关标准进行讨论后再进 行反馈，确保存在的问题能够得到解决。 、 在检查过程中及时收集各科室好的建议和做法进行讨论后推广，促进全 院整体护理质量提 升。 、 整理检查中存在的共性问题护理部组织学习讨论，在流程、系统上找原因，从根本上解决 科室、护士的难题。 护理部 2016 年护理质量控制工作总结 质量是医院管理的核心和重点， 2016 年是贯彻落实卫生部“ 医疗质量万里行 ” 活动之年。以 “ 医疗质量万里行 ” 为契25 / 34 机，为进一步提高护理质量，保障护理安全，护理部做了大量细致的工作。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的医疗护理质量管理标准，对我院三级护理质控组分组名称进行修改；原质量安全组、病房管理组、护理记录组、消毒隔离组、三基三严组分别修改为基础护理质量控制组、病区管理质量控制组、护理文件质量控制组、专科护理质量控制组、护理管理质量控制组。根据工 作需要，护理质量管理委员会部分人员进行调整。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的临床护理质量管理规范一书，结合我院情况，对护理质量考核标准进行修改，并编写护理质量管理手册。 护理部每月召开质量控制分析会议，组织各质控组长对各项护理质量进行讲评并针对出现的问题进行整改。三级护理质控组针对存在的问题做到每月有纵向反馈，季度有横向分析的全面质控汇总。将月查反馈表发至科室，护士长针对科室存在问题， 组织科内人员学习，及时整改。季度反馈表一式两份返回科室及护理部存档。具体总结如下： 一、 细细研读标准，合理质量控制。 继续本着 “ 一切以病人为中心的服务理念，从满足病人需求的角度出发，结合临床实际工作，细细研读质量考核标准。26 / 34 做到合理质量控制，护士长严把质量关，做好科内 、 级质量控制 工作。 二、 强化质量安全意识，提高护理质量。 1、对全院护理工作的各个环节进行质量控制和风险监控，尤其是重点部门，重点人群、重点时段；要求护理人员严格执行核心制度；对护理质量 逐级进行控制。达到及时发现问题，认识问题、解决问题的目的，加大处罚力度。执行护理人员考核标准、处罚细则及补充规定，做到质量控制有章可循。 2、加强了对低年资护士、见习护士、护工的培训并考核。按照合同制护士、见习护士、护工管理办法规范对她们的管理，以确保年轻护理工作者的工作效率及督查工作的实施。 三、 以护理质量考核标准，规范临床护理工作，确保护理安全。 1、基础护理质量控制组，按照护理质量安全评分标准及基础护理质量评分标准对临床护理工作进行检查和督导。加大27 / 34 对急、危、重症患者的质量安全检查力度，针对检查中存在的问题，进行分析，并提出整改措施。每月将质控反馈单返回科室存档。全年一级护理病人总数 59240 人，护理合格率 % ；危重病人护理合格率 %；急救物品、药品、器材设备完好率 100%；基础护理合格率 100%；院内褥疮发生率为“0” ；无一例护理并发症发生。全年扣罚 57 人，合计金额：1360 元。 2、加强了低年资护士的培训及考核力度，操作前注重对患者的评估，操作中注重与患者的沟通，操作后注重效果评价 ，使整个护理过程更加人性化。全年各级各类护理人员进行了 28 次考核，涉及 1164 人次，平均得分分，未及格的200 人经补考后全部合格，三基三严考核合格率为 100%。 全年扣罚 152 人，合计金额 3770 元。 3、专科质量考核组：加强了专科及分级护理人员的技能培训，根据专科特点，护理部组织观看了护士岗位技能训练50 项考评指导光盘的 13 项专科技能操作。并按专科进行考核，全年理论考核 83 人，操作考核 83 人，全部及格，及格率达 100%。全年质控无扣罚。 4、护理文件质量控制组： 2016 年根据医疗护理质量管理28 / 34 标准对护理文件书写做了很大改动，全年护理部将护理病历的书写做为重点检查项目，不断组织学习培训，并组织全院护理人员学习网络教学护理文件流程环节质量控制，进一步规范了护理文书的书写，真正做到客观、真实、准确、及时、完整。全年扣罚 15 人，合计金额： 300 元。 5、病房管理质量控制组：进一步规范病房管理。我院内科病房 竣工以来，未确保患者安全，新增设了许多安全设施，如 :走廊扶手、卫生间扶手、输液挂钩、温馨提示板、静脉液体摆放盒，及各种小心地滑、小心烫伤、危险勿动等标识。病房管理组针对病区设施，布局、服务要求病房管理等方面内容进行检查，保证病区设施齐全，确保安全。全年扣罚 8人，合计金额 160 元。 四、 病人的安全管理： 1、针对患者安全目标要求，护理部完善了相关制度及 程腕带的使用转科病人交接登记本抢救药品明细 危极值报告制度及登记本等。 2、进一步加强了重点科室的安全管理工作，例如：手术 室、 29 / 34 诊科、 ICU、消毒供应中心、血透室、产房，根据专科特点，护理部 每季度按专科质量考核标准对以上科室进行质量检查。 3、根据护士长工作质量评分标准、医生、护士对护士长 工作质量考评、护士长工作手册的完成情况，对全院护士长的工作做综合测评。全年扣罚护士长 40 人次，处罚金额 2530 元。 全年护理质量控制委员会在护理质量检查过程中，处罚护士长 40 人次，处罚金额 2530 元；处罚护士 225 人次，处罚金额 6620 元。在护理质量检查中因未执行护理人员行为规范细则，扣罚 17 名护士，金额在 930 元。全年质控金额：10080 元。 效果评价 1、一级护理全年合格率 % 危重病人护理合格率 % 。 2、急救药品、物品、器材、设备完好率 100% 30 / 34 3、常规器械消毒灭菌合格率达 100%。 4、基础护理全年合格率达 100% 5、年褥疮发生次数为 0，无一例护理并发症发生 6、一人一针一管一灭菌一带合格率达 100%。 7、专科质量考核及三基三严合格率达 100%。 一级护理合格率降低其原因分析： 1）新上岗的年轻护理人员较多，她们的业务及技术水平较低； 2）病人较多，护理人员不 足，不能满足临床需要。 改进措施： 1、继续扩大护理队伍，引进高护毕业生。按护士条例要求：近期内 护士与床位比达到 1：。 31 / 34 2、加强低年资护士、见习护士的学习培训，优化护理队伍。 3、专科培训：国内外学习相结合，选派护士长参加协和医院、中日友好医院举办的重症医学科培训班，进行专科培训，并就培训内容