中枢神经系统脱髓鞘病.ppt

,神经病学(第5版),第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病,DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem,1.什么是脱髓鞘病2.多发性硬化的诊断标准3.同心圆硬化的临床及影像特点4.播散性脑脊髓炎的临床特点5.异染性脑白质营养不良的诊断要点,本章重点,髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜，它是由髓鞘形成细胞的细胞膜组成。中枢神经髓鞘形成细胞:少突胶质细胞周围神经髓鞘形成细胞:施万细胞,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘组成或两眼先后受累发病较急,常缓解-复发,数周后可恢复,3.常见的症状体征,临床表现,(5)半数病例共济失调,Charcot三主征(眼震意向震颤吟诗样语言),仅见于部分晚期患者,(4)半数患者感觉障碍,包括深感觉障碍60mg/d,40mg/d,各5d,每5d减10mg,1疗程46w(发作较轻病人),(1)皮质类固醇,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,IFN-b1b&IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-b1a对维持病情稳定有效,IFN-b1a&IFN-b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用药批准在美国&欧洲上市,IFN-b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异IFN-b1b缺少一个糖基,17位由丝氨酸取代半胱氨酸,免疫调节作用抑制细胞免疫,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,耐受性较好发生残疾较轻,IFN-b1a(Rebif)治疗首次发作MS:22mg&44mg,皮下注射,12次/w,IFN-b1a(Rebif)确诊的RRMS:22mg,23次/w,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,IFN-b1b可引起注射部位红肿触痛,偶引起局部坏死血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血,妊娠应立即停药,IFN-b1a&IFN-b1b通常需持续用药2年以上用药3年疗效下降,IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害,严重过敏反应如呼吸困难,常见副作用:流感样症状持续2448h,23mon后通常不再发生,(2)b-干扰素疗法,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,0.4g/(kgd)35d降低RRMS复发率疗效肯定宜复发早期应用根据病情加强治疗1次/mon,0.4g/(kgd),连续36mon,(3)大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg),治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,23mg/(kgd)p.o可降低MS复发率不影响残疾的进展,(4)硫唑嘌呤(azathioprine),治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,国际MS协会推荐,(5)醋酸格拉太咪尔(Glatirameracetate),是人工合成的亲&力天然MBP的无毒类似物可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法,20mg/次/d,皮下注射,注射部位可产生红斑,约15%病人注射后出现暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等,治疗,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,Glatirameracetate&IFN-b作为MS复发期首选治疗,治疗,（6）造血干细胞移植：造血干细胞移植治疗的原理是进行免疫重建，使中枢神经系统对免疫耐受，达到治疗目的，但只有在其他治疗无效时才考虑使用,1.药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,治疗方法尚不成熟,皮质类固醇无效,可显著减轻病情恶化,继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小,可抑制细胞&体液免疫,具有抗炎作用慢性进展型+中-重度残疾MS患者,MTX每周7.5mg,po,治疗2年,(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX),治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,环磷酰胺宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS,(2)抗肿瘤药硫唑嘌呤(azathioprine)环磷酰胺(cyclophosphamide)可拉屈滨(cladribine)米托蒽醌(mitoxantrone),有助于终止SP型MS进展,治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,剂量2.5mg/(kgd)之内,5mg/(kgd)易发生肾中毒,需监测血清肌酐水平(1.3mg/dl),分23次,p.o84%的患者出现肾脏毒性,高血压常见,(3)环孢霉素A(cyclosporineA),强力免疫抑制药,可延迟完全致残时间,治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,最近临床及MRI研究提示可降低SP型MS病情进展,(4)IFN-b1b(及可能IFN-b1a),确诊SPMS可用IFN-b1a(Rebif)44mg,23次/w,皮下注射,治疗,1.药物治疗,继发进展(SP)型MS,血浆置换对暴发病例有用随机对照试验显示,慢性病例疗效不佳,特异性免疫调节治疗无效主要是对症治疗,治疗,1.药物治疗,原发进展型MS,疲劳是常见主诉,金刚烷胺(100mg,晨&午po)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀西酞普兰),(1)运动&物理治疗,保证足够的卧床休息避免过劳,尤其急性复发期,治疗,2.对症治疗,氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanecholchloride)对尿潴留可能有用,(2)严重膀胱直肠功能障碍,监测残余尿量是预防感染的重要措施,治疗,2.对症治疗,(3)严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛可用氯苯氨丁酸(baclofen),po安置微型泵&内置导管鞘内注射,姿势性震颤:异烟肼300mg/d,po,每周增300mg,直至1200mg/d合用吡哆醇100mg/d卡马西平&氯硝西泮可能有效,治疗,2.对症治疗