处方与特殊药品的管理

2009-3-05,1,处方与特殊药品de管理,2009-3-05,2,内容：,（一）管理依据与要求（二）药品的概念与管理（三）处方、处方权与处方调剂资格（四）麻醉药品的五专（五）规范化治疗(六)存在问题,2009-3-05,3,（一）管理依据,2009-3-05,4,依据1-国家法规,医疗机构管理条例国务院令第149号-1994年9月1日实施执业医生法全国人民代表大会常务委员会-1999年5月1日起施行药品管理法全国人民代表大会常务委员会-2001年12月1日起施行麻醉药品和精神药品管理条例国务院令第442号-2005年11月1日实施,2009-3-05,5,依据2-卫生部文件,处方管理办法第53号中华人民共和国卫生部令-2007年5月1日施行卫生部关于印发麻醉药品临床应用指导原则的通知-卫医发200738号卫生部关于印发精神药品临床应用指导原则的通知-卫医发200739号,2009-3-05,6,依据2-卫生部文件,卫生部办公厅关于做好麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作的通知（卫办医发2005237号）卫生部关于印发医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定的通知(卫医2005438号)文件下发之日施行,2009-3-05,7,依据2-卫生部文件,医疗机构药事管理暂行规定卫生部、国家中医药管理局2002年1月21日颁布实施卫生部关于印发麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定的通知（卫医发2005421号）,2009-3-05,8,依据3-国家药监局,麻醉药品和精神药品品种目录（国食药监安2005481号）-2005年11月1日,2009-3-05,9,（二）药品的概念与管理,2009-3-05,10,药品,药品批准文号类别：国药准字H国药准字Z国药准字S国药准字B国药准字J进口药品注册证号H浙药制H,2009-3-05,11,药品的管理,OTC(OverTheCounter)分为甲、乙两类,主要类别：饮食补充剂（包括维生素、矿物质）皮肤用药（包括皮肤保健品）感冒咳嗽药止痛药胃肠病药处方药普通药品特殊管理药品,OTC是消费者可不经过医生处方，直接从药房或药店购买的药品，而且是不在医疗专业人员的指导下就能安全使用的药品。,乙类非处方药除正在药店出售外，还可在超市、宾馆、百货商店等处销售,2009-3-05,12,特殊管理药品种类,麻醉药品精神药品一类精神药品二类精神药品毒性药品放射性药品另有:参照一类精神药品管理的：麻黄碱针*限制使用药品：枸橼酸西地那非片等,2009-3-05,13,麻醉药品类别,阿片类可卡因类大麻类合成麻醉药类国家药品食品监督管理局指定的其他易成瘾癖的药品与药用原植物及其制剂,2009-3-05,14,国内使用的麻醉药品品种,*可待因：可待因针可待因片双氢可待因乙基吗啡（地奥宁）*吗啡：吗啡针吗啡控释片（美施康定、美菲康、路泰）*羟考酮：羟考酮控释片（奥施康定）,2009-3-05,15,国内使用的麻醉药品品种,*芬太尼：芬太尼针芬太尼贴片（多瑞吉贴片)*舒芬太尼针*瑞芬太尼针*布桂嗪针（强痛定针）可卡因：福尔可定：,2009-3-05,16,国内使用的麻醉药品品种,地芬诺酯片（复方苯乙哌啶片）右丙氧芬美沙酮二氢埃托啡片*哌替啶：哌替啶（度冷丁）针哌替啶（度冷丁）片,2009-3-05,17,国内使用的麻醉药品品种,罂栗罂栗（植物）中药（罂栗壳、罂栗秆浓缩物）罂栗果的渗出液膏阿片复方樟脑酊（含阿片酊）,2009-3-05,18,国内使用的一类精神药品,*哌醋甲酯哌醋甲酯（利他林）针哌醋甲酯（利他林）片*氯胺酮针丁丙诺啡马吲哚司可巴比妥针*三唑仑片*麻黄素针,2009-3-05,19,国内使用的二类精神药品,*苯巴比妥针、片（鲁米那针、片）异戊巴比妥-羟丁酸*唑吡坦片（思诺思片）匹莫林甲丙氨酯（安宁、眠尔通）氯氮卓（利眠宁）,2009-3-05,20,国内使用的二类精神药品,*地西泮针、片（安定针、片）硝西泮片（硝基安定片）*氯硝西泮针、片（氯硝安定针、片）氟西泮胶囊劳拉西泮*艾司唑仑片（舒乐安定片）*阿普唑仑片（佳乐安定片）*咪达唑仑(咪唑安定)针（力月西、多美康）,2009-3-05,21,国内使用的二类精神药品,咖啡因安钠咖（*)麦角胺咖啡因片布托啡诺纳布啡地佐辛喷他佐辛扎来普隆去甲伪麻黄碱,2009-3-05,22,（三）处方处方权处方调剂资格,2009-3-05,23,处方定义,1、作为患者用药的凭证2、由注册的执业医师（助理执业医师）在诊疗活动中为患者开具的3、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员调剂的医疗文书包括病区用药医嘱单,2009-3-05,24,处方种类,1、普通处方：白色纸张-保存1年2、急诊处方：淡黄色纸张（右上角标注“急诊”）-保存1年3、儿科处方：淡绿色纸张（右上角标注“儿科”）-保存1年4、麻醉药品和一类精神药品处方：淡红色纸张（右上角标注“麻醉精一”）-保存3年5、第二类精神药品处方：白色纸张（右上角标注“精二”）-保存2年,2009-3-05,25,处方要求-1,临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方限于一名患者的用药。字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。,2009-3-05,26,处方要求-2,药品名称使用通用名、习惯名、专利名；没有中文名称的可以使用规范的英文名称；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。,2009-3-05,27,处方要求-3,患者年龄应当填写实足年龄新生儿、婴幼儿写日、月龄婴幼儿必要时要注明体重,2009-3-05,28,处方要求-4,西药和中成药可以分别开具处方或同张处方,中药饮片应当单独处方开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行每张处方不得超过5种药品,2009-3-05,29,处方要求-5,中药饮片处方的书写：“君、臣、佐、使”的顺序排列调剂、煎煮的特殊要求注在药品的右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等对产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。,2009-3-05,30,处方要求-6,药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。处方有效期：普通处方当天有效，特殊情况可延长，但由处方医师标注有效期，最长3天。,2009-3-05,31,处方要求-7,药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。使用法定单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(g)、纳克(ng)容量以升（L）、毫升（ml）为单位国际单位（IU）、单位(U)中药饮片以克（g）为单位,2009-3-05,32,处方要求-8,处方总量：普通处方和二类精神药品处方7天量急诊处方3天量慢性疾病和特殊情况等可以适当延长，但医师必须注明理由。(肺结核、精神病、肝炎、癌症、高血压、冠心病、糖尿病)毒性药品、放射性药品严格按照有关规定执行,2009-3-05,33,处方要求-9,麻醉药品和一类精神药品针剂一次常用量（不得外带）控缓释制剂7天常用量其他剂型3天常用量但哌醋甲酯治疗儿童多动症为15天常用量。,2009-3-05,34,处方要求-10,癌症等慢性疼痛患者的门诊处方，在办理专用病历以后：麻醉药品和一类精神药品针剂3天常用量（哌替啶针处方仍为一次常用量，不得外带）控缓释制剂15天常用量其他剂型7天常用量,2009-3-05,35,麻醉药品、一类精神药品处方要求,患者-身份证号码代办人-身份证号码代办人指：（1）病人家属（2）医院工作人员（哌替啶针不外带，一律由医院工作人员代办）,2009-3-05,36,麻醉药品、一类精神药品处方要求,医师不得为自己开处方处方前要核对取药人身份证和专用病历上载明的医疗机构开方时应在病历或专用病历上及专用门诊日志上记录处方必须自己书写、药品名称不得缩写或简写处方前在专用病历上作镇痛效果分析专用病历使用3个月的患者要复诊或随诊一次,2009-3-05,37,处方权,执业医师：在注册的执业地点取得相应的处方权执业助理医师：在乡、镇、村级医疗机构独立从事一般执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权进修医师由接受单位认定后可授予相应的处方权,2009-3-05,38,麻醉药品一类精神药品的处方权,麻醉药品与一类精神药品处方权：执业医师经培训学习并考试合格。2005年11月1日及2007年5月开始实施的新政策要求，原有处方权者需要每年培训学习,2009-3-05,39,麻醉药品处方调剂资格,卫生部处方管理办法第十一条药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。,2009-3-05,40,处方权的备案,在医务科留存签名样式签名样式送药剂科备查要求：1、人员变动及时更新；2、备案表至少3年更新一次；3、备案表保存3年。,2009-3-05,41,四、麻醉药品的“五专”,专人保管专柜加锁专用帐册专用处方专册登记,2009-3-05,42,专柜加锁,1、库房门、窗有坚固的防盗设施2、报警装置3、保险柜应固定，不易被搬动4、各部门备用的品种与数量根据使用情况批准确定。,2009-3-05,43,专用帐册,药库药房建立专用帐册并与电脑帐目数核对药房值班室、临床科室可做交接记录，班班清点专用帐册有效期满保存年。,2009-3-05,44,专用处方,指定部门管理专用处方，入库当场清点，建立“麻醉药品、一类精神药品处方入库领用登记册”，记录起止号码、领用人与发放人。各临床科室指定专职人员妥善保管处方.专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，失窃处方自失窃之时起作废，并及时在院内通告。麻醉药品第一类精神药品处方要逐日编号,2009-3-05,45,专册登记,电脑中的专册登记每天打印并签字，与专用处方同样装订保存3年。,2009-3-05,46,对病区的要求,出院病人不准带针剂。门诊急诊患者的针剂，均由本院工作人员取药。病人使用过的废贴片与空安瓿及时交回药房。病人使用的药品、多余的药物必须及时做好使用记录与处理记录。,2009-3-05,47,麻醉药品专用病历的适用范围,药物的类别疾病的种类病人的性质,2009-3-05,48,适用的药物种类,麻醉药品一类精神药品,2009-3-05,49,适用的疾病种类,因镇痛需要长期使用麻醉药品和一类精神药品的重症癌症患者其他危重病人确需使用麻醉药品止痛的（如艾滋病、截瘫病患者等）,2009-3-05,50,适用的病人性质,非住院的又无法来医院接受治疗的病情严重的患者,2009-3-05,51,办理麻醉药品专用病历需要的手续,患者户口簿患者身份证(原件与复印件)代办人(患者家属)身份证(原件与复印件)村委会或居委会的证明:是否为长期居住该村村民及患病情况,2009-3-05,52,办理麻醉药品专用病历需要的手续,知情同意书，患者(家属)签字。二级以上医院的医疗诊断证明专用病历必须在指定的医疗机构使用,2009-3-05,53,卫生部麻醉药品应用指导原则与WHO三阶梯治疗,2009-3-05,54,疼痛的评估,依靠患者的主观描述数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker脸,2009-3-05,55,2009-3-05,56,根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）,0级：无疼痛级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求镇痛药物,睡眠受干扰；级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位,2009-3-05,57,控制疼痛的标准是：,数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。-麻醉药品临床应用指导原则,2009-3-05,58,非阿片类(+)辅助用药,WHO镇痛治疗三阶梯原则,轻度疼痛:以阿司匹林为代表中度疼痛:以可待因为代表重度疼痛:吗啡为代表,弱阿片类(+)辅助用药,强阿片类(+)辅助用药,如癌痛持续加剧,如癌痛持续加剧,2009-3-05,59,三阶梯五项基本原则:,(一)按阶梯给药:(二)首选无创途径给药:可选口服给药。有吞咽困难和透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。,2009-3-05,60,三阶梯五项基本原则:,(三)按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予,下一次用药应在前一次药效消失前：吗啡控（缓）释片，口服后的镇痛作用持续12小时静脉用吗啡，持续12小时芬太尼透皮贴剂的镇痛作用持续72小时患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制。,2009-3-05,61,三阶梯五项基本原则:,(四)个体化给药:使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量。增加药物幅度为原用剂量的25%50%，最多不超过100%因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，每天减少25%50%当出现不良反应需调整剂量时，应首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。,2009-3-05,62,三阶梯五项基本原则,(五)注意具体细节:便秘：长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；恶心、呕吐：可选用镇吐药胃复安、恩丹西酮、昂丹司琼等或氟哌啶类镇静、镇吐药；,2009-3-05,63,三阶梯五项基本原则:,(五)注意具体细节:呼吸抑制对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可继续注射纳络酮，直至呼吸改善。,2009-3-05,64,药物治疗的基本原则：,1.选择适当的药物和剂量：2.选择给药途径：应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。-麻醉药品临床应用指导原则,2009-3-05,65,药物治疗的基本原则：,3.制定适当的给药时间：吗啡控（缓）释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，23小时达高峰，持续作用12小时静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续12小时芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在612小时起效，持续72小时，每3天给药1次。-麻醉药品临床应用指导原则,2009-3-05,66,药物治疗的基本原则：,4调整药物剂量：增加药物幅度为原用剂量的25%50%，最多不超过100%因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，每天减少25%50%当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。-麻醉药品临床应用指导原则,2009-3-05,67,药物治疗的基本原则：,5.镇痛药物的不良反应及处理：长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；-麻醉药品临床应用指导原则,2009-3-05,68,药物治疗的基本原则：,5.镇痛药物的不良反应及处理：对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。,2009-3-05,69,药物治疗的基本原则：,慢性非癌性疼痛三阶梯治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药。强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。-麻醉药品临床应用指导原则,2009-3-05,70,药物治疗的基本原则：,6辅助用药：应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物；如阿米替林.镇静催眠抗焦虑药:即苯二氮卓类药物和吩噻嗪和丁酰苯类药物钙代谢调节药:对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效的药物。细胞膜稳定药,2009-3-05,71,禁忌症与药物相互作用,吗啡:禁用于呼吸抑制病员、脑外伤颅内高压、支气管哮喘、前列腺肥大、排尿困难、甲减、临产妇等停用单胺氧化酶抑制剂23周后