picco监测的意义及影响因素.ppt

PICCO监测的意义及影响因素,泉州市正骨医院ICU,重症患者我们关注什么？,容量组织器官灌注心功能肺部情况氧供、氧耗,血压、心率CVP、PAWP皮肤弹性尿量心血管彩超血氧饱和度氧分压、二氧化碳分压（敏感性、特异性差，主观性强，影响因素多，缺乏连续性）,PICCO监测技术,直观准确特异性连续性,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数心输出量CO全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容量ITBV血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数PVPI*心功能指数CFI全心射血分数GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数连续心输出量PCCO动脉压AP心率HR每搏量SV每搏量变异SVV脉压变异PPV系统血管阻力SVR左心室收缩力指数dPmax*,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,PiCCO(PulseindicateContourCardiacOutput)脉搏轮廓动脉压波形分析法,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管PV4046,PCCI,AP,13.0316.28TB37.0,AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625,压力线206PMK,动脉热稀释导管,PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）,温度测量电缆PC80150,注射液温度电缆PC80109,导管连接,PICCO2连接图,ScvO2中心静脉氧饱和度通过标准中心静脉导管放置SvO2(混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤性的右心导管获得ScvO2和SvO2之间有良好的相关性正常值范围:ScvO270-80%SvO265-75%,氧供和氧耗,DO2I氧供(Index)通过CI，血红蛋白，动脉血氧饱和度来计算VO2I氧耗(Index)通过CI，血红蛋白，动脉以及混合静脉氧饱和度来计算正常值范围:DO2400-650ml/min/m2VO2125-175ml/min/m2,经肺热稀释,在中心静脉内注射冷（8C）生理盐水作为指示剂动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO）PiCCO测得的CO与肺动脉导管测得的CO相关良好,Tb=血流温度Ti=注射指示剂温度Vi=注射指示剂容积Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数Correctionconstant,madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectate,热稀释曲线下的面积与心输出量成反比,36,5,37,5,10,热稀释曲线,NormalCO:5.5l/min,36,5,37,36,5,37,Time,lowCO:1.9l/min,HighCO:19l/min,Time,Time,Temperature,Temperature,Temperature,MTt:MeanTransittime平均通过时间themeantimerequiredfortheindicatortoreachthedetectionpoint,DSt:DownSlopetime斜面下时间theexponentialdownslopetimeofthethermodilutioncurve,Recirculation,t,e-1,Tb,Fromthecharacteristicsofthethermodilutioncurveitispossibletodeterminecertaintimeparameters根据热稀释曲线可以算出时间参数,对热稀释曲线做进一步分析,IntroductiontothePiCCO-TechnologyThermodilution,Injection,InTb,MTt,DSt,Tb=bloodtemperature;lnTb=logarithmicbloodtemperature;t=time,PulmonaryThermalVolumePTV肺内热容积=DstxCO,ByusingthetimeparametersfromthethermodilutioncurveandtheCOITTVandPTVcanbecalculated,计算ITTV与PTV,IntroductiontothePiCCO-TechnologyThermodilution,Recirculation,t,e-1,Tb,Injection,InTb,IntrathoracicThermalVolumeITTV胸腔内热容积=MTtxCO,MTt,DSt,PulmonaryThermalVolume(PTV),IntrathoracicThermalVolume(ITTV),CalculationofITTVandPTV,EinfhrungindiePiCCO-TechnologieThermodilution,ITTV=MTtxCO,PTV=DstxCO,GEDVisthedifferencebetweenintrathoracicandpulmonarythermalvolumes,GlobalEnd-diastolicVolume(GEDV),VolumetricpreloadparametersGEDV,ITTV,GEDV,PTV,IntroductiontothePiCCOTechnologyThermodilution,VolumetricpreloadparametersITBV,IntrathoracicBloodVolume(ITBV),GEDV,ITBV,PBV,IntroductiontothePiCCOTechnologyThermodilution,ITBVisthetotaloftheGlobalEnd-DiastolicVolumeandthebloodvolumeinthepulmonaryvessels(PBV),ITTVITBV=EVLW,TheExtravascularLungWateristhedifferencebetweentheintrathoracicthermalvolumeandtheintrathoracicbloodvolume.Itrepresentstheamountofwaterinthelungsoutsidethebloodvessels.,CalculationofExtravascularLungWater(EVLW),IntroductiontothePiCCOTechnologyExtravascularLungWater,容量测量小结,ITTV=CO*MTtTDa,PTV=CO*DStTDa,ITBV=1.25*GEDV,EVLW=ITTV-ITBV,GEDV=ITTV-PTV,TranspulmonaryThermodilution,Thepulsecontouranalysisiscalibratedthroughthetranspulmonarythermodilutionandisabeattobeatrealtimeanalysisofthearterialpressurecurve,动脉脉搏波形校准,IntroductiontothePiCCO-TechnologyPulsecontouranalysis,Injection,PulseContourAnalysis,T=bloodtemperaturet=timeP=bloodpressure,COTPD,=SVTD,HR,脉搏轮廓分析,Cal=校准系数来自经肺热稀释方法,Surface=Cal.xStrokevolume,动脉脉搏轮廓分析,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性参数,心率,与病人有关的校正因子,ts,PmmHg,左心室收缩力指数dPmx=动脉压力曲线的上升枝,PiCCO心肌收缩力参数,收缩力参数dPmx指的是左心室压力曲线上的最大值。,SVmaxSVmin,SVV=,SVmean,TheStrokeVolumeVariationisthevariationinstrokevolumeovertheventilatorycycle,measuredovertheprevious30secondperiod.,IntroductiontothePiCCO-TechnologyPulseContourAnalysis,DynamicparametersofvolumeresponsivenessStrokeVolumeVariation,SVV提示心脏对容量治疗的反应好坏,每博量变异是每博量在一个呼吸周期中的变异，它所测量的是之前30秒的值。,PPmaxPPmin,PPV=,PPmean,Thepulsepressurevariationisthevariationinpulsepressureovertheventilatorycycle,measuredovertheprevious30secondperiod.,IntroductiontothePiCCO-TechnologyPulseContourAnalysis,DynamicparametersofvolumeresponsivenessPulsePressureVariation,PPmax,PPmean,PPmin,脉压变异是在一个呼吸周期里面脉搏压力的变异，它测得的是之前30秒的值。,GEF是4倍的SV除以全心舒张末期容量它反应的是全心功能参数,GEF=GlobalEjectionFraction,Contractilityparametersfromthethermodilutionmeasurement,IntroductiontothePiCCO-TechnologyContractilityparameters,4xSV,GEF=,GEDV,LA,LV,RA,RV,CFI是CI除以全心舒张末期容量指数它与GEF相似，是反映全心功能的参数,CFI=CardiacFunctionIndex,CI,CFI=,GEDVI,IntroductiontothePiCCO-TechnologyContractilityparameters,Contractilityparametersfromthethermodilutionmeasurement,作为一个后负荷指数，它是心血管状况更深层的决定性因素。这是一个非常重要的参数，它可以提示容量控制和儿茶酚胺的治疗。,(MAPCVP)x80,SVR=,CO,Afterloadparameter后负荷,SVR=SystemicVascularResistance全身血管阻力,MAP=MeanArterialPressureCVP=CentralVenousPressureCO=CardiacOutput80=Factorforcorrectionofunits,IntroductiontothePiCCOTechnologyAfterloadparameter,DifferentiatingLungOedema,PVPI=PulmonaryVascularPermeabilityIndex肺血管通透性指数,肺血管通透性可以鉴别肺水肿的类型（静水压型vs渗透型）,EVLW,PVPI=,PBV,PBV,EVLW,IntroductiontoPiCCOTechnologyPulmonaryPermeability,PBV肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI=,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI=,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI=,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW血管外肺水,用肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,相关要素,指示剂量、温度、注射速度血温、心率、血压热稀释波形脉搏波形轮廓患者身高、体重,全心舒张末期血容量（GEDV）巨大主动脉瘤会造成数值偏高当血管内容量严重不足时，数值偏大血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的时候，数据偏大肺切除病人，数据偏低经肺热稀释法所得参数左向右分流时，无法进行测量体外循环期间影响容量参数的监测脉搏轮廓分析所得参数当病人使用IABP时皆不可测得严重心率不齐时皆不可测得,哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？,冷注射液8；（成人10-15ml；儿童3-5ml；单次不能超过20ml）。注射速度应快速、均匀，以5秒为佳；三次测量时间控制在15min内。打入冷盐水时，手不要触及温度容纳仓及中心静脉导管。冷盐水注入通道严禁使用血管活性药物。温度容纳仓与中心静脉导管间不能加延长管。,注意事项,经肺热稀释法由中心静脉导管打入冷盐水（CVC至少两腔）：,校正：,一般每8小时通过热稀释法对脉搏轮廓分析法进行校正。明显改变药物或容量状态，以及SVRI有明显变化时（20%）也建议重新校正。建议每24h对ScvO2进行一次真实校正。,注意事项,其他：,每1小时用肝素生理盐水手动冲洗动脉压力监测通道，保持畅通，加压袋压力维持在300mmHg（肝素配比24u/ml）。注意对穿刺侧支护理。建议PiCCO导管最多放置10天。,中心静脉导管长度必须与Cevox