中国多发性硬化诊断和治疗专家共识ppt课件.ppt

中国多发性硬化诊断和治疗专家共识,1,MS好发于青壮年，女性更多见，由于中枢神经系统病灶侵犯部位的不同而临床表现多样。常见症状包括视力减退、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等,多发性硬化(multiplesclerosis，MS)：是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病，其病因尚不明确，可能与遗传、环境因素、病毒感染及自身免疫等相关，最终导致中枢神经系统髓鞘脱失、少突胶质细胞损伤，部分可有轴突及神经细胞受损，MS病灶具有时间和空间多发的特点,国际通用的MS临床分型,复发缓解型MS(relapsingremittingMS，RRMS)：是MS的最常见病程类型，80一85的MS患者最初为本类型，疾病表现为明显的复发-缓解过程，每次发作均可基本恢复，不遗留或仅留下轻微后遗症，随着病程的进展，50以上患者在10-15年内最终发展为继发进展型MS(secondaryprogressiveMS，SPMS)。,SPMS：表现为在复发、缓解阶段后，疾病复发后不再完全缓解，并遗留部分后遗症，疾病呈缓慢进行性加重的过程。约50RRMS患者最终转变为SPMS。,原发进展型MS(primaryprogressiveMS，PPMS)：约10MS患者起病即表现为本类型，病程持续1年以上，临床没有明显的复发一缓解过程，疾病呈缓慢进行性加重,进展复发型MS(progressiverelapsingMS，PRMS)：约5MS患者表现为本类型，疾病最初呈缓慢进行性加重，PPMS过程，随着疾病的进展，病程中偶尔出现较明显的复发及部分缓解过程。,MS的其他少见临床类型,1良性型MS(benignMS)：为MS少见类型，在MS患者中，小部分病例在发病15年内几乎不遗留任何神经系统症状及体征称为良性型MS。需要注意的是，本型病例只是回顾性的研究结果，目前临床上无法做出早期预测,2.恶性型MS(malignantMS)：又名暴发型MS(fulminantMS)，亦名Marburg变异型MS(MarburgvariantMS)，为MS少见类型，呈暴发性起病，疾病短时间内即迅速达到高峰，常导致严重神经功能受损甚至死亡。,二、MS的诊断(一)MS的诊断原则,1MS诊断应该以病史和临床体征为基本依据，结合辅助检查证据，特别是MRI的特征性表现，并排除其他疾病可能。当上述条件不能满足诊断时，应寻找其他亚临床及免疫学证据。,2MS诊断的要点在于其病灶具有如下3个特点：(1)时间的多发性；(2)空间的多发性；(3)排除其他可能。,附加说明,1）3个等级：肯定MS(clinicaldefinitelyMS，CDMS)：完全符合诊断标准，其他疾病不能更好解释的临床表现。可能MS(possibleMS)：不完全符合诊断标准，临床表现怀疑MS。非Ms(notMS)：在随访和评估过程中发现其他能更好解释临床表现的疾病诊,附加说明,2）临床发作及复发：指炎症和脱髓鞘性的责任病灶所致的神经系统功能障碍至少持续24h以上，2次临床发作必须间隔1个月以上。,附加说明,3)MRI显示的空间多发：指具备以下4项条件中的3项：出现1个普通钆增强的病灶或9个T2高信号病灶；出现至少1个天幕下病灶；出现至少1个近皮质病灶；出现至少3个脑室周围病灶。要求病灶在横断面上的直径应该在3mm以上，脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值：1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶，1个脊髓T2病灶可代替1个脑内病灶。,附加说明,4)MRI显示的时间多发：指临床发作后至少3个月MRI出现新的Gd增强病灶；或者临床发作后30d以上，与参考扫描相比出现了新的病灶。,附加说明,5)异常的脑脊液表现：指等电点聚焦电泳方法发现脑脊液中出现与血清中不一致的寡克隆区带或IgG指数增加，或两者兼有。,附加说明,6)异常的VEP表现：特征性地表现为VEP潜伏期延长而波型相对正常。在较严重的视神经损害患者中可表现为既有潜伏期明显延长又有波型异常，甚至无法引出电位。,(1)MS的治疗原则早期治疗：MS为缓慢进行性疾病，其治疗为长期过程，目前尚无完全治愈本病的药物。但有证据表明，明确诊断的RRMS、疾病进展过程中伴有明显临床发作的SPMS、PRMS或有高度风险转变为MS的临床孤立综合征(clinicallyisolatedsyndrome，cm)患者在条件允许的情况下应尽旱开始治疗。,（2）治疗策略：主要针对病程的不同分型、阶段采用不同的治疗策略。分期治疗：MS分为急性(复)发作期治疗以及疾病缓解期治疗。治疗目标：急性期治疗以减轻症状、尽快改善残疾程度为主；缓解期治疗即疾病调节治疗(diseasemodifyingtherapy，DMT)，以减少复发、减少脑和脊髓病灶数、减缓疾病进展及提高生存质量为主。,（3）分型治疗：RRMS的治疗：迄今美国食品药物管理局(FDA)批准的DMT一线药物为利比（干扰索B-la），目前为我国食品药品监督管理局惟一批准的DMT一线药物，干扰素B-1b、干扰素B-1a、和醋酸格列默；二线药物为那他珠单抗(natalizumab)、米托蒽醌能有效减缓RRMS的活动进展临床复发次数、颅内强化及新出现T2病灶数目、扩充的残疾状态评分(EDSS)进展及轴索损伤过程等，提高MS患者生存质量,有明显临床发作的SPMS、PRMS患者的治疗：DMT治疗对降低疾病进展和复发有一定疗效。CIS的治疗：疾病调节药物(diseasemodifyingdrug，DMD)早期干预CIS治疗可以减轻疾病进展速度，即CIS发展至CDMS的时间（较为公认的多发性硬化的免疫调节治疗主要包括4类药物:干扰素、格列默、重组4-整合素单克隆抗体、盐酸米托蒽醌）,对RRMS、高危CIS主要采取DMD一线药物，如果治疗失败或无法接受上述治疗者可考虑接受二线治疗或免疫抑制剂等治疗方案；对进展加重的SPMS及PRMS患者可采用米托蒽醌等二线药物或免疫抑制剂等治疗；对PPMS目前尚无有效治疗药物。,3治疗无效或失败：患者在接受正规DMT治疗过程中，疾病出现频繁复发或在病情稳定期EDSS评分在1年内增加1分以上或颅内活动病灶数量较前明显增加者，可界定为治疗无效或失败。评价治疗失败的最短治疗时间为612个月。治疗失败者可考虑更换二线治疗药物或免疫抑制剂等其他治疗方法。,(二)MS的急性期治疗MS急性期的首选治疗方案为大剂量甲泼尼龙冲击治疗，对病情严重者或对激素治疗无效者也可试用血浆置换或静脉注射大剂量免疫球蛋白(intravenousirnmunoglobulin，IVlg)治疗，但循证医学证据并不充分。,糖皮质激素(glucocorticoida)：激素治疗的原则为大剂量、短疗程，不主张小剂量长时间应用口。糖皮质激素治疗短期内能促进急性发病MS患者的神经功能恢复(A级推荐)任何形式的延长糖皮质激素用药对神经功能恢复无长期获益(B级推荐),推荐使用甲泼尼龙。根据患者发病的严重程度及具体情况，临床常用的有2种方法：对于病情较轻者，从1gd开始，静脉滴注3-4h，共35d后停药。对于病情较严重者，从1gd开始，静脉滴注34h，共3d，剂量阶梯依次减半，每个剂量使用23d，直至停药，原则上总疗程不超过3周。若在激素减量的过程中病情再次加重或出现新的体征和(或)出现新的MRI病灶，可再次使用甲泼尼龙冲击治疗。,2血浆置换(plasmaexchange)：,血浆置换又称血液净化，包括淋巴细胞清除、特异性淋巴细胞去除、免疫活性物质去除等。MS是以细胞免疫为主的自身免疫性疾病，对以治疗体液免疫为主的血浆置换疗法在MS患者的疗效不肯定，一般不能作为急性期的首选治疗，仅在急性重症患者或其他方法无效时作为一种可以选择的治疗手段依据一致的I、级证据研究结果，血浆置换对PPMS患者的治疗效果甚微或无效(A级推荐)。血浆置换对既往无残疾的急性重症MS患者在急性期有一定治疗效果，对常见的MS无效(c级推荐)。,IVIg：目前的研究资料普遍病例数偏少，IVIg的总体疗效仍不明确，仅作为一种可选择的二线或三线治疗手段，只能用于对一、二线DMD治疗不耐受或处于妊娠或产后阶段的患者m1。用量为04gkgd。，连续用5d为1个疗程，5d后如果没有疗效，则不建议患者继续使用；如果有疗效且疗效明显时，可继续每周使用1d，连用34周。,MS的缓解期治疗(DMT治疗)1干扰素B(interferon-B)：干扰素B为治疗RRMS及伴随有复发过程SPMS的一线药物干扰素治疗MS是通过其免疫调节作用经多重机制实现，其中包括对细胞因子的调节、抑制细胞迁移进入脑内、抑制T细胞的活化、抑制其他炎性T细胞,(1)干扰素B治疗能降低RRMS患者或有很高风险发展成为Ms的CIS患者的发作次数(A级推荐)；减少MRI病灶数量及延缓肢体残疾的进展(B级推荐)。,(2)对于极有可能发展为CDMS的CIS、已确诊为RRMS或者有复发的SPMS患者，如果有条件即应使用干扰素B治疗(A级推荐)。(3)干扰素B治疗MS时存在与干扰素用法相关的剂量，效应曲线(B级推荐)，似乎与注射频率(相比剂量)更为相关。,(4)尽管干扰素B的不良反应因给药途径不同而异，但从治疗效果来看，干扰素B的给药途径可能对临床疗效影响不大(B级推荐)。(5)Ms患者用干扰素B治疗能产生中和抗体(A级推荐)，干扰素B一1a产生中和抗体的发生率可能较干扰素B一1b低(B级推荐)，中和抗体的牛物作用尚不清楚，可能与干扰素B临床疗效下降有关(c级推荐)。,2GA：GA是人工合成的多肽链，由4种氨基酸(L一谷氨酸、L赖氨酸、L-丙氨酸和L酪氨酸)组成，其作用机制目前尚未明确，可能与免疫调节有关。GA为RRMS治疗的一线药物(目前国内未上市)GA能减少RRMS患者发作次数(A级推荐)；能减轻MRI显示的疾病严重性，如T2病灶数；,3米托葸醌：为免疫抑制剂，美国FDA在2000年批准适用于重症RRMS患者或SPMS、PRMS患者，这是第1种被FDA批准用于治疗MS的免疫抑制剂。使用时应注意监测其心脏毒性，应用总累积剂量不能超过100mgm2，为治疗MS的二线药物。米托蒽醌可以减少RRMS患者的复发率(B级推荐)，但是在疾病的早期阶段，米托葸醌的潜在毒性超出了临床收益。米托蒽醌可能对于延缓MS的疾病进展方面有一定疗效，尽管到目前为止，该临床收益尚未确定(c级推荐)。,6血浆置换：血浆置换对进展型MS的治疗效果很小甚至无效(A级推荐)，对以前无残疾的患者急性期严重脱髓鞘有治疗效果(C级推荐)。,7IVIg：至今对IVIg的研究普遍病例数较少，缺乏临床及MRI预后的完整资料p引，仅建议在不能耐受一、二线DMT药物不良反应或妊娠及产后阶段的患者使用,间断使用IVIg可能降低RRMS的发作次数(c级推荐)，IVIg在延缓疾病进展方面效果甚微(c级推荐)。,四、CIS,1CIS的定义：CIS指首次因中枢神经系统炎性脱髓鞘事件而导致的一组临床综合征。临床上既表现为孤立的视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累后症状体征(通常不包括脑干脑炎以外的其他脑炎)，亦可出现多部位同时受累的复合临床表现。常见的有视力下降、肢体麻木、肢体无力、大小便障碍等；病灶特点表现为时间上的孤立，且临床症状持续24h以上。,2CIS与MS的关系：临床资料显示，50的CIS患者会最终发展为MS。其中运动系统受累的CIS者发展为MS的可能性是没有受累者的2倍。发病时表现为单侧视神经炎，特别是伴有疼痛者；局灶性脊髓炎，特别是伴有Lhermitter征者；夸大的疼痛、痛性痉挛、麻木以及束带感等感觉异常者；有局灶性脑干、小脑炎，有眼球运动障碍、共济失调者；MRI显示颅内多发病灶者发展为MS的几率较大,此外，脑脊液寡克隆区带、IgG合成率，血清抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体和髓鞘碱性蛋白抗体等也有一定参考意义。CIS的临床表现与预后密切相关，预后良好者多表现为：只有感觉症状、临床症状完全缓解、5年后仍没有活动障碍以及MRI表现正常。预后较差者往往表现为：存在多处病灶、运动系统受累、症状不能完全缓解以及有较大病灶者,3