心力衰竭防治新理念.ppt

心力衰竭防治新理念,中国医科大学附属第一医院心内科贾大林,内容,心力衰竭的研究现状心力衰竭的发病机制心力衰竭的预防和治疗,中国心力衰竭流行病学,患病率0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升城市农村，北方南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因,1.中华心血管病杂志2019;35(12):1076-95.2.顾东风等.中华心血管病杂志2019;31(1):3-6.,心力衰竭预后,过去40年，心衰导致的死亡增加6倍（AHA2019）2019年中国心衰诊疗指南指出，有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿25%新发心力衰竭患者在1年内死亡(ESC2019）心力衰竭反复入院治疗很常见，超过50%患者半年内即再入院治疗(Krumholzetal.2019,Vinsonetal.1990,Burnsetal.2019),2019年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南（中华心管病杂志，2019，35：10761093）2019年左室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）诊断专家共识，欧洲心脏学会心衰和心脏超声组（EurHeartJ2019，28（20）：25392019年欧洲心力衰竭诊断治疗指南,心力衰竭诊断与治疗指南,2009年ACC/AHA心衰指南发布,ACC2009年会ACCF/AHA心衰指南发布,Circulation,2009,119:e319-e479,病因,一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍：DM、VitB1缺乏,二、心脏负荷过重1、压力负荷过重2、容量负荷过重返流分流,诱因,感染心律失常心脏负荷加重情绪激动、精神紧张、体力过劳补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱药物治疗不当合并其他疾病：贫血、甲亢,收缩性心力衰竭：左室射血分数减低，左室扩大舒张性心力衰竭：LVEF50%且LVEDVI20%），患病率在不断攀升目前，大部分医师对HFNEF的认知远不及对收缩功能不全性（射血分数降低）心衰的认知深入。在HFNEF的发病机制乃至诊疗过程中仍存在诸多悬而未决的问题有待探索,HFNEF的流行病学,心衰的症状或体征,正常或轻度降低的左室收缩功能LVEF50%且LVEDVI220pg/ml或BNP200pg/ml,有创血流动力学检测mPCW12mmHg或LVEDP16mmHg或左室舒张时间常数()48ms或左室心腔强直常数(b)0.27,心肌组织多普勒度(E/E)1515E/E8,NT-proBNP220pg/ml或BNP200pg/ml,超声血流多普勒E/A50yr)50yr)280ms或Ard-Ad)30ms或LAVI40ml/m2或(LVMI)122g/m2(女)149g/m2(男)或房颤,HFNEF,E/E8,根据结构异常(ACC/AHA),或与功能性容量相关的症状(NYHA)进行心力衰竭分类,内容,心力衰竭的研究现状心力衰竭的发病机制心力衰竭的预防和治疗,NEnglJMed2019;348:2019-18,收缩性vs舒张性,急性心梗后的心室重建,开始心梗,心梗持续（几小时至几天）,全面重建（几天至几月）,在舒张性和收缩性心力衰竭中的心室重建,正常的心脏,心脏肥厚（舒张性心衰）,心脏扩大（收缩性心衰）,高血压和心梗后的心室重构,RAAS和交感神经兴奋性神经内分泌和细胞因子激活（NE、Ang、醛固酮、加压素、内皮素、TNF）,长期慢性激活,促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化,恶性循环,短期,维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用,初始的心肌损伤,心力衰竭的发生发展机制,心功能失代偿，导致心力衰竭发生,HuntSA,etal.JAmCollCardiol2019;46(6):e1-82.中华心血管病杂志,2019;35(12):1076-1095,AdaptedfromCohnJN.Cardiology.2019;88:26.,心力衰竭神经激素激活,累计死亡率(%),月,NE900pg/ml,100,80,60,40,20,0,0,12,24,36,48,60,总体P0.0001,NE600pg/ml,NE600-900pg/ml,V-HeFT研究：血浆去甲肾上腺素水平与病死率的关系,肾上腺素系统活化,肾素血管紧张素系统活化,直接心脏毒性,心率加快收缩力增强,血管收缩,容量负荷过重,室壁张力增加,心肌细胞损伤,心肌氧耗增加,心肌肥厚,心肌收缩功能降低,心力衰竭的神经内分泌机制,已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛,心力衰竭治疗模式的转变以神经内分泌抑制剂为主的治疗,传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管,HuntSA,etal.JAmCollCardiol2019;46(6):e1-82；中华心血管病杂志,2019;35(12):1076-1095,内容,心力衰竭的研究现状心力衰竭的发病机制心力衰竭的预防和治疗,治疗,循证医学（Evidencebasedmedicine)一、治疗原则1、纠正血流动力学异常，缓解症状2、提高运动耐量、改善生活质量3、防止心肌进一步损害4、减少反复住院、提高生存率、降低死亡率,心力衰竭的药物治疗,改善血流动力学纠正神经内分泌异常,强心药,利尿剂,扩血管药,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固酮抑制剂,心力衰竭治疗药物,延长寿命中性（改善症状）缩短寿命,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固酮抑制剂,洋地黄,肾上腺素能受体兴奋剂,磷酸二酯酶抑制剂,利尿剂,心力衰竭事件链,DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.DzauV,etal.Circulation2019;114:2850-70.,危险因素高血压糖尿病,动脉粥样硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性心力衰竭,心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭,控制危险因素,A期,B期,心衰高危患者无结构性心病病变无心衰症状,有结构性心病病变无心衰症状或体征,例如下列患者,高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征应用心脏毒性药物有心肌病家族史,例如下列患者,既往心肌梗死发生左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X),提出防治心衰的新理念：两个早期,虽然A/B期不是心衰患者但是设置A/B期有助于医生早期识别心衰高危人群,心衰的发生有明确的危险因素、有结构方面的必要条件在出现左室功能异常或者心衰症状之前进行干预，可以显著减少人群的心衰发病率和死亡率,早期识别高危患者,早期干预,重视A/B期人群对于我国现状具有重大意义,如果不进行早期干预，后果将会怎样?,心衰发病率心衰死亡率,中国心血管病报告2019DiabetesCare2019;27:1047-1053,心力衰竭A期治疗控制危险因素，预防心力衰竭发生,心力衰竭A期治疗在于控制危险因素：控制高血压预防糖尿病改善糖代谢改善血脂,心力衰竭危险因素：高血压糖尿病代谢综合症,心力衰竭A期：有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状,Circulation,2009,119:e319-e479,心力衰竭B期治疗的目的改善心脏重构，预防心力衰竭发生,心力衰竭B期治疗：减轻左室肥厚改善左室重构预防心力衰竭发生改善心梗后转归,HuntSA,etal.JAmCollCardiol2019;46(6):e1-82.,心力衰竭B期：心肌梗死病史左室重构：左室肥厚LVEF减低,心力衰竭B期（前临床心衰阶段）有结构性心脏疾病但无心衰症状,心力衰竭C期治疗改善心力衰竭转归,心力衰竭C期治疗：改善心功能和心衰症状降低因心衰再住院率降低心衰死亡率,HuntSA,etal.JAmCollCardiol2019;46(6):e1-82.,临床心力衰竭阶段：结构性心脏病并既往或当前有心衰症状,心力衰竭C期：有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状,心衰的ACEI治疗,迄今为止39个应用ACE抑制剂治疗心衰的临床试验8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者所有入选患者均为慢性收缩性HF，EF35-45%在利尿剂基础上加用ACE抑制剂；用或不用地高辛对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降24%亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状性心衰患者,ACEI39个心衰试验结果总结,ACEI的临床应用,所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHA、心功能各级患者（LVEF40%），都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(类，A级)阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用,中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南-2019,ACEI的禁忌证,对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高高血钾症(5.5mmol/L)低血压(收缩压90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等,中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南-2019,心衰的ARB剂治疗,心肌梗死,左室重构,危险因素高血脂高血压糖尿病吸烟肥胖胰岛素抵抗,动脉粥样硬化左室肥厚,内皮功能紊乱微血管疾病,冠心病,心力衰竭,死亡,终末期微血管与心脏疾病,OPTIMAALVALIANT,RENAALIDNTIRMA-2MARVAL,EliteIIVal-HeFTCHARM,NAVIGATOR,ONTARGETTRANSCENDLIFE,ARBs在心衰事件链的作用,心力衰竭各期治疗药物的选择,药物A期B期C期,坎地沙坦HHF依普沙坦H厄贝沙坦H,DN氯沙坦H,DNCVRisk奥美沙坦H替米沙坦H,CVRisk:未来心血管事件减少；H:高血压；DN:糖尿病肾病；HF:心力衰竭和无症状左室功能障碍；PostMI:心梗后心力衰竭及其他心脏事件减少,缬沙坦H,DNPost-MIPost-MI,HF,ACC/AHA2009成人慢性心力衰竭诊疗指南,心衰的阻滞剂治疗,受体阻滞剂,受体阻滞剂应用于所有伴症状性心衰和EF40%的患者受体阻滞剂改善心室功能和患者的健康，降低因心衰恶化而住院，并提高生存率推荐级别I,证据水平A在住院患者中，出院前即应初始给予受体阻滞剂治疗,-RB治疗HF的禁忌证,症状不稳定者症状性心动过缓支气管痉挛严重传导阻滞,要点,治疗应从极小剂量开始逐渐增量病人能耐受不能耐受85-90%10-15%,心衰时利尿剂的应用,利尿剂在治疗心衰中的作用(1),机理降低静脉压、减轻肺瘀血、水肿；改善心功能、增加运动耐量；特点起效比ACEI、阻滞剂、洋地黄更快；排钠作用较洋地黄、ACEI更充分；注意点洋地黄、ACEI时减少利尿剂的用量。,利尿剂在治疗心衰中的作用(2),剂剂量：剂量不足可引起体液潴留，剂量过大可导致血容量不足，血压下降。使用期限：一般无需限期（应无限期使用），一旦水肿消退，体重衡定，以最小有效剂量利尿剂不应作为单一治疗，须与ACEI合用，ACEI可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活，而利尿剂又可加强ACEI缓解心衰症状的作用，利尿剂亦可与洋地黄/阻滞剂合用。,长期维持,，,利尿剂的应用和注意事项,出现电介质失衡，应积极处理；但利尿剂仍应继续使用；小剂量保钾利尿剂比补充钾/镁更为有效，更能耐受。,心衰病人醛固酮拮抗剂的应用,醛固酮拮抗剂,所有EF35%且伴严重症状性心衰，但无高钾血症或明显肾功能不全的患者推荐增加醛固酮拮抗剂治疗在已有的治疗基础（包括一个ACEI）上增加醛固酮拮抗剂可减少因心衰恶化而住院，并提高生存率推荐级别I，证据水平B在这样的住院患者中，出院前即应初始给予醛固酮拮抗剂治疗,心衰的洋地黄治疗,要点,洋地黄通常在ACEI、利尿剂、阻滞剂之后应用除非急性左心衰竭,要点,洋地黄最适用于房颤心室率快,心衰病人血管扩张剂应用,要点,病情较轻者较重者选用口服制剂选用静脉制剂消心痛.丽珠欣乐.鲁南欣康酚妥拉明.硝普钠VD性头痛可发生低血压反应了解反应应及时监测血压,心衰病人重组人脑钠肽（rhBNP)的应用,重组人脑钠肽（rhBNP)具有扩张血管降低心脏前后负荷，改善血流动力学紊乱，拮抗神经内分泌过度刺激，抑制心脏重塑作用。,心衰病人钙拮抗剂的应用,要点,短效心痛定不宜用于心衰患者，是因其可激活并有负性肌力作用。长效钙拮抗剂对心衰的作用是中性的波依定络活喜,非洋地黄类正性肌力药物,概要,正性肌力药物激动剂磷酸二酯酶抑制多巴胺多巴酚丁胺米力农dopaminedobutaminemilrinone间断使用,正性肌力药物的适应证,用于急性心衰心脏手术后心肌抑制性心衰心脏移植前短期支持治疗顽固性心衰对利尿剂、VD剂、地高辛等综合治疗无效时目前取得共识的是，除地高辛以外，所有其他正性肌力药物，仅限于终末期心衰,非药物治疗,主要内容,2、双心室起搏治疗及ICD,3、心肌细胞成形术,4、左室辅助装置治疗,5、心脏移植,1、血运重建,双心室同步起搏治疗CRT及ICD,什么是CRT治疗？,CRT心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏治疗(BiventricularPacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。结合起搏、PTCA技术，是现代科技与临床经验紧密结合。,NYHAIII/IVQRS130msec左室舒张末期直径55mmLVEF35%药物治疗效果不佳，仍有症状无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、AF房颤病人均可。,心脏再同步治疗指征,心肌细胞成形术,2019年11月美国AHA大会上，AMI病人骨髓干细胞移植成为研究热点，并被列为本届AHA十大进展之一，德国法兰克福、汉诺威等研究中心在此方面取得了突破性进展，由此使全球范围内干细胞移植治疗AMI的研究更加深入。,研究背景,REVIEWSINCARDIOVASCULAR.2019,5(2):82-98,干细胞迁移的机制,Figure.Procedureofcellransplantationintoinfarctedmyocardiuminhumans.a,Theballooncatheterenterstheinfarct-relatedarteryandisplacedabovetheborderzoneoftheinfarction.Itistheninflatedandthecellsuspensionisinfusedathighpressureunderstop-flowconditions.b,Inthisway,cellsaretransplantedintotheinfarctedzoneviatheinfarctrelatedvasculature(reddots).Cellsinfiltratetheinfarctedzone.Blueandwhitearrowssuggestthepossiblerouteofmigration.c,Asupplyofbloodflowexistswithintheinfarctedzone.35Thecellsarethereforeabletoreachboththeborderandtheinfarctedzone.,Circulation.2019;106:1913-1918.,Figure.Injectioncatheteradvancedintotheleftventriclethroughtheaorticvalve.Thecathetertipisplacedagainst