儿科疾病诊治原则.ppt

第三节小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的特点,水电解质和酸碱平衡紊乱,液体疗法时常用的溶液,液体疗法,概述,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,一、小儿体液平衡的特点：1、体液总量和分布：年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是？,各年龄期体液的分布（占体重）,年龄细胞内液体液总量足月新生儿35385781岁4025570214岁4020565成人4045101555560,细胞外液,间质液血浆,2、体液的电解质组成：与成人相似，但早期新生儿的血K+、Cl、磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐偏低。细胞外液：Na+、Cl-，HCO3细胞内液：K+、Mg2+、HPO42-、蛋白质,血浆电解质组成阳离子mmol/L阴离子mmol/LNa+142HCO3-24K+4.3Cl-104Ca+2.5HPO42Mg+1.1蛋白质14其它5.9总量149.9149.9血浆渗透压300（280320mmol/L）,3、水代谢特点：水的需要量大，交换率快，不显性失水多（成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7。体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,临床表现轻中重神志精神稍差烦躁不安或萎靡昏睡或昏迷皮肤稍干、弹性可干、弹性差灰白冰冷、弹性极差前囟眼窝稍凹凹陷明显极度凹陷、眼闭不合唇粘膜稍干干燥干裂尿量稍减显著减少几乎无尿末梢循环好差、四肢稍凉休克、肢厥冷失水量10估计累积损失50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg,脱水性质,（二）代谢性酸中毒,A.发生原因1.体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）3.摄入酸性物质过多（长期服氯化钙等）4.静脉输入过多的不含HCO3-的含钠液,B.临床表现,轻症：呼吸稍快重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、呼吸深快、呼出丙酮味酸中毒时可使细胞外K+、血浆游离钙增高，,C.分度轻度HCO3-18-13mmol/L中度HCO3-13-9mmol/L重度HCO3-9mmol/L,D.治疗：积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病；采用碳酸氢钠等碱性药物。一般主张当血气分析的pH730时用碱性药物。,轻度酸中毒：不需纠酸无实验室检查条件：先暂提高HCO3-5mmol/L。1.4NaHCO3按3ml/kg可提高HCO3-1mmol/L,治疗,根据BE(碱剩余）的测定结果:所需5%NaHCO3ml数(BE体重)/2一般将碳酸氢钠稀释成14的溶液输入；先给以计算量的1/2，复查血气后调整剂量。根据CO2结合力测定结果:碱剂需要量mmol(22测得CO2结合力)mmol/L0.6体重,纠酸,（三）低钾血症（血钾3.5mmolL）,A.病因:1.摄入不足2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）3.其他途径（烧伤、透析治疗不当）4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗等）,B.临床表现:神经肌肉：兴奋性降低，表现为肌无力，腱反射减弱或消失，肠麻痹；心血管：心肌收缩无力、血压降低、心动过速、心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置以及ST段下降等；,（三）低钾血症,肾脏损害：肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多；肾小管泌H+增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。,（三）低钾血症,C.治疗10%KCl13ml/kg浓度应为0.3，新生儿0.150.2%，低钾危象时可用0.4或以上，但需心电监护速度至少68h以上切忌静脉推注！见尿补钾,（三）低钾血症,A.临床表现：脱水，酸中毒纠正后出现抽搐、震颤。B.治疗补钙：10葡萄糖酸钙510ml用等量葡萄糖液稀释后慢推补镁：25MgSO4每次0.1ml/kg,im，每天2-3次,（四）低钙、低镁血症,液体疗法FluidTherapy,1.非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液,一.常用液体,2.电解质溶液：0.9%氯化钠(NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症,3.混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等张含钠液.2150030471:1液(1/2张)11500202:3:1液(1/2张)23150015244:3:2液(2/3张)43250020331:2液(1/3张)12500151:4液(1/5张)145009生理维持液(1/3张)1450097.5,4.口服补液盐Oralrehydrationsalt(ORS),WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量(克)NaCl3.5碳酸氢钠2.5KCl1.5葡萄糖20水1000ml,口服补液盐(ORS),2Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(2/3张）配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失枸橼酸钠/NaHCO3纠酸,液体疗法,A.适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀B.方法：轻度:50-80ml/kg中度:80-100ml/kg8-12h内将累积损失量补足，少量多次服用；,一、口服补液,(1).ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾；(2).ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需额外纠酸；(3).病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；,C.注意事项：,二.静脉补液,（1）适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；(2）三定：定量、定性、定速补液总量、补液种类、补液速度（3）原则：三先、两补三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖两补：有尿补钾、抽搐补钙,第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量累积损失量ml继续损失量生理维持液总量轻度脱水5010-3060-8090-120中度脱水50-10010-3060-80120-150重度脱水100-12010-3060-80150-180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,累积损失量：等渗性脱水1/2张常用1:1液低渗性脱水2/3张常用4：3：2液高渗性脱水1/51/3张常用生理维持液；继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2张液体，常用1:1液；生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；,(一）液体种类选择：,（二）补液速度,(一）扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过300ml；速度：3060分钟内静脉注入；,（二）补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。A.补充量：取决于脱水程度=总量-扩容直推量，约为总量的1/2；B.液体选择：取决于脱水性质；C.速度：812小时内滴完，约810ml（kgh），高渗性脱水补液速度宜稍慢。,（三）维持补液阶段：脱水已基本纠正，补充生理维持量和继续损失量补充量：总量-累积损失量（约为总量的1/2）液体选择：1/2-1/3张含钠液速度：余下的12-16小时输完，约为5ml/（kgh）。,（三）纠正酸中毒：,A.简易计算公式5%NBml=(40-CO2CP)0.5BW(kg)5%NBml=-ABE0.5BW(kg)*（BW:体重）先给半量之后，可根据血气分析进行调节；B.紧急情况下可以给5%NB5ml/kg或1.4%NB20ml/kg均可提高HCO3-5mmol/L,(四）纠正低钾：,1.补钾:补氯化钾A.轻度低钾血症：200-300mg/（kgd）2-3ml/（kgd）10%KClB.严重低钾血症：300-450mg/（kgd）3-4.5ml/kg.d10%KCl2.轻症患者可口服补钾,补钾原则（注意事项）：1.见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；2.补钾浓度:0.15-0.3%（0.3%）；3.禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！4.一日补钾总量：静脉输液时间不能少于6-8小时；5.静脉补钾时间：4-6天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外钾液）,（五）钙、镁补充,A.出现抽搐：10%CalciumGluconate10ml+25%Glucose10mlI