ICU中的MRSA现状和对策医学幻灯片.ppt

ICU中的MRSA：现状和对策,重症监护病房（ICU）感染的地位,美国ICU病床数占住院病人总病床数的8%但ICU获得的感染占所有医院获得性感染的45%ICU病人的医院感染率比一般病房高5-10倍ICU的耐药菌分离率高，感染难治,RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22,内科ICU常见感染的部位,RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22,心血管5%,眼耳鼻喉3%,肺炎30%,皮肤软组织3%,血液16%,尿路30%,胃肠道5%,下呼吸道6%,外科ICU常见感染的部位,RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22,心血管4%,眼耳鼻喉3%,肺炎33%,皮肤软组织3%,血液13%,尿路18%,胃肠道4%,手术切口15%,下呼吸道6%,ICU中的MRSA,美国医院感染监测系统的数据：1992-1998年金葡菌是ICU病人肺炎的最常见病原菌：17%金葡菌是ICU血液感染第二位最常见的病原菌：12%1999年，ICU的MRSA分离率：53.5%与前5年的数据（1994-1998）相比，升高了40%,RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22,中国医院ICU的MRSA,北京协和医院1995-2000年ICU分离的208株金黄色葡萄球菌中，MRSA占87%,李毅,等.ICU细菌耐药性监测.北京医学,2002;24(1):3-5,MRSA的临床意义,MRSA菌血症和MSSA菌血症的病例对照研究荟萃分析9个研究中共包括778例MRSA菌血症；1431例MSSA菌血症其中8个研究的结果发现：MRSA菌血症的病死率高于MSSA菌血症，相对危险性为2.12(95%CI:1.76-2.57),WhitbyM,etal.Riskofdeathfrommethicillin-resistantStaphylococcusaureusbacteremia:ameta-analysis.MedJAustral2001;175:264-267,MRSA/MRSE感染常常是致命的,1.吴本权，等.中华医院感染学杂志2000年;10(5):3412.GangRK,etal.Burns2000;26:359-366,25%(13/52)2,43.75%(28/64)1,死亡率%,ICU中MRSA感染的治疗,已经明确为MRSA感染首选糖肽类抗生素（替考拉宁或万古霉素）经验治疗取决于当地MRSA分离率的高低和病人病情的轻重目前医院ICU中的MRSA分离率都较高（达50%以上），如果怀疑MRSA感染，大多数情况下需要经验性使用糖肽类抗生素治疗,RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22,独特的分子结构和作用机理,高亲脂性极佳的组织和细胞穿透性生理pH条件下溶解局部耐受性好,可以静脉或肌肉途径给药与细胞壁主要成分肽聚糖的前体物D-丙氨酰-D-丙氨酸的氨基端结合，抑制转糖基反应，令肽聚糖不能合成，使细菌不能合成细胞壁。,由放线菌Actinoplanesteichomyceticus产生通用名:替考拉宁6种密切相关成分的混合物5种主要成分分别为(TA2-1到TA2-5)，1种次要成分为(TA3)主要成分的区别在于其脂肪酸侧链分子量:1993道尔顿,3糖7肽,他格适现行产品说明书,替考拉宁良好的体外抗菌活性,NCCLs推荐的药敏试验判断标准,NCCLs（ICSL）2005JanuaryVol25.No.1,替考拉宁良好的体外抗菌活性,SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-177,替考拉宁良好的体外抗菌活性,对金葡菌(MSSA，MRSA)的抗菌活性比万古霉素强2-4倍对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿,但大约有1/3的溶血葡萄球菌对其耐药对链球菌(包括肺炎链球菌)的抗菌活性优于万古霉素对肠球菌的抗菌活性比万古霉素强4-8倍耐万古霉素的VanB,VanC等肠球菌对本品仍敏感,药代动力学的特点保证其每天用药一次,VerbistL,TjandramagaB,etal.AntimicrobAgentsChemother1984;26(6):881-886.,每次注射量:6mg/kg（400mg)前3剂*每12小时用药1次,以后每24小时用药1次,*包括金葡菌心内膜炎等*必要时可在下一次用药前测定血药浓度,成年人:简单灵活的给药方案可使血清谷浓度10mg/L,他格适现行产品说明书,肾功能损害情况下的剂量调整,剂量调整从治疗的第4天开始对于严重感染，血清的谷浓度不应低于10mg/L,肌酐清除率剂量调整40-60ml/min正常剂量的1/2，q24h或正常剂量，隔天一次40ml/min或血液透析患者正常剂量的1/3，q24h或正常剂量，每三天一次,替考拉宁,他格适现行产品说明书,替考拉宁血清浓度监测的适应范围,烧伤IVDA(IV药物滥用者)肾功能损害葡萄球菌心内膜炎(推荐单药治疗金葡菌感染的最低谷浓度应为15-20mg/L，除非肾功能不全)保持替考拉宁的谷浓度是为了保证疗效,APRWilsonetal.TeicoplaninTheFirstDecade1997TheMedicineGroup(Education)LtdPp131,欧洲革兰阳性菌多中心临床试验结果(n=1431),Lewisetal,1988,JAC,21,SupplA,61-67,(72%),(14%),(1%),(6%),(7%),替考拉宁治疗1431例病人的不良事件,JAntimicrobChemother1988Jan;21SupplA:61-7,Wood1996.JAC37,209-222,替考拉宁和万古霉素的临床有效率比较荟萃分析,（P=ns）,Wood1996.JAC37,209-222,替考拉宁和万古霉素的细菌学有效率比较,（P=ns）,替考拉宁和万古霉素的安全性比较,Wood1996.JAC37,209-222,P0.05,P=ns,P=ns,P=ns,*他格适现行产品说明书.*WilsonAPR,GrunebergRN.In:Teicoplanin-TheFirstDecade;1997.*BrogdenRN,PetersDH.Drugs1994;47(5):823-854.*WilsonAP。Comparativesafetyofteicoplaninandvancomycin。IntJAntimicrobAgents.1998;10(2):143-52,耐受性,不良反应一般轻微，呈一过性，很少需要中断治疗，严重不良反应罕见*与氨基糖苷类合用的肾毒性较少*与环孢菌素A合用的肾功能损害明显较少*红人综合征(0.04%)等组织胺相关的反应极少见*无需常规监测血药浓度*血小板减少仅报道于在大剂量治疗心内膜炎时出现（30mg/kg/天)*,包括上半身的红斑、瘙痒和潮红；可发生低血压和血管水肿与万古霉素滴注过快(1h)有关其他报道包括：突发性胸部疼痛和胸骨旁肌肉痉挛，心电图正常高纯度和口服万古霉素也会发生，说明红人综合征与万古霉素分子本身有关，而不是纯度的关系腹腔内用药也会发生红人综合征是与组胺释放有关的事件,红人综合征,WilsonAP。Comparativesafetyofteicoplaninandvancomycin。IntJAntimicrobAgents.1998;10(2):143-52,替考拉宁的红人综合征,替考拉宁治疗的6696例中仅发生3例(0.04%),WilsonAP.ComparativesafetyofteicoplaninandVancomycin.IntJAntimicrobAgents.1998;10(2):143-52,小结,他格适是一种不同于万古霉素，强效而且较安全的糖肽类抗生素。对多重耐药的革兰阳性菌具有显著的抗菌活性对金葡菌的抗菌活性比万古霉素强24倍对MRCNS的抗菌活性与万古霉素相同对肠球菌的抗菌活性比万古霉素强48倍良好的组织渗透性良好的安全性和耐受性与氨基糖苷类或环孢素类肾毒性较强的药物合用时肾