关注危重病人液体平衡.ppt

关注危重病人液体平衡,目录,EGDT提高抢救成功率液体超负荷增加危重病人死亡率CVP监测能准确指导液体复苏吗？白蛋白用于液体复苏新观点,EarlyGoal-DirectedTherapy(EGDT):involvesadjustmentsofcardiacpreload,afterload,andcontractilitytobalanceO2deliverywithO2demand,Chest1992;101:1644.,EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShock,RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEJM2001;345:1368.,Studypurpose:toevaluatetheefficacyofearlygoal-directedtherapyinpatientspresentingtoanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshock(priortoICUadmission)Studydesign:prospective,randomizedcontrolled,partiallyblinded,singlecentertrial,CVP8-12mmHgMAP65mmHgUrineOutput0.5ml/kg/hr,CVP8-12mmHgMAP65mmHgUrineOutput0.5ml/kg/hrScvO270%SaO293%Hct30%,Antibioticsgivenatdiscretionoftreatingclinicians,ICUMDsblindedtostudytreatment,NEJM2001;345:1368-77.,Atleast6hoursofEGDTMean8hrs,CVP:centralvenouspressureMAP:meanarterialpressureScvO2:centralvenousoxygensaturation,EarlyGoal-DirectedTherapy,NEJM2001;345:1368-77.,49.2%,33.3%,0,10,20,30,40,50,60,StandardTherapyN=133,EGDTN=130,P=0.01*,*KeydifferencewasinsuddenCVcollapse,notMODS,EarlyGoal-DirectedTherapyResults:28DayMortality,SuddenCVCollapse,MODS,21%vs10%p=0.02,22%vs16%P=0.27,NEJM2001;345:1368-77.,Mortality,质疑点,质疑点,质疑点,CVP监测能准确指导液体复苏吗？,Objective:Asystematicreviewoftheliteraturetodeterminethefollowing:therelationshipbetweenCVPandbloodvolume,theabilityofCVPtopredictfluidresponsiveness,theabilityofthechangeinCVP(CVP)topredictfluidresponsiveness.,ThepooledcorrelationcoefficientbetweentheCVPandmeasuredbloodvolumewas0.16(95%CI,0.03to0.28;r=0.02).,1、ThepooledcorrelationcoefficientbetweenbaselineCVPandchangeinstrokeindex/cardiacindexwas0.182、ThepooledareaundertheROCcurvewas0.563、ThepooledcorrelationbetweenCVPandchangeinstrokeindex/cardiacindexwas0.114、ThebaselineCVPwas8.7-2.3mmHgintheresponders,ascomparedto9.7-2.2mmHginnonresponders(notsignficant;p0.3).,结论,1、CVP与血容量之间相关性很低2、CVP或者CVP没有能力判定补液对血流动力学的影响3、CVP不应该用于医生决策液体治疗,FluidResuscitationinSepticshockAPositiveFluidBalanceandElevatedCentralVenousPressureAreAssociatedWithIncreasedMortality,回归性分析TheVasopressininSepticShockTrial(VASST)study778为感染性休克患者研究目的是确定CVP、液体平衡与死亡率关系,CritCareMed.2011;39(2):259-65,12h液体平衡与CVP有关联，24小时就没有关联,Stopfillingpatientsagainstcentralvenouspressure,please!*,CritCareMed2011Vol.39,No.2,LeesN,HamiltonM,RhodesA:Clinicalreview:Goal-directedtherapyinhighrisksurgicalpatients.CritCare2009;13:231,修正的EGDT试验1.镇静镇痛2.液体反应性：CVP动态变化；对于正压通气患者SVV/PPV3.滴定MAP7585mmHg4.P(cv-a)CO25.血管活性药撤离试验,血管活性药物撤离试验,液体超负荷，我们要重视的问题！,PayenS,etal,fortheSepsisOccurrenceinAcutelyIllPatients(SOAP)Investigators:Apositivefluidbalanceisassociatedwithaworseoutcomeinpatientswithacuterenalfailure.CritCare12:R74,2008,液体积聚在为重病人中经常发生,FluidResuscitationinSepticshockAPositiveFluidBalanceandElevatedCentralVenousPressureAreAssociatedWithIncreasedMortality,回归性分析TheVasopressininSepticShockTrial(VASST)study778为感染性休克患者研究目的是确定CVP、液体平衡与死亡率关系,CritCareMed.2011;39(2):259-65,12h液体正平衡4.23.8L第四天液体正平衡118.9L,1、2与4相比，死亡率下降3与4相比，有下降，但无统计学意义,结论：液体超负荷增加死亡风险,VincentJL,etal:SepsisinEuropeanintensivecareunits:resultsoftheSOAPstudy.CritCareMed2006;34:344353.,多因素回归分析表明：入院72小时液体平衡时独立的结果预测指标：没增加1升的液体积聚，死亡风险增加,Fluidaccumulationsurvivalandrecoveryofkidneyfunctionincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury.,目的:Iffluidaccumulationisassociatedwithmortalityandnon-recoveryofkidneyfunctionincriticallyilladultswithacutekidneyinjury.方法:Fluidoverloadwasdefinedasmorethana10%increaseinbodyweightrelativetobaseline,measuredin618patientsenrolledinaprospectivemulticenterobservationalstudy.,KidneyInt2009,618criticallyillpatientswereexaminedtheeffectoffluidoverload,Figure2.Mortalityratebyfinalfluidaccumulationrelativetobaselineweightandstratifiedbydialysisstatus.Reprintedfromreference20,withpermission.,ahighlysignificantcorrelationwasobservedbetweenmortalityandtheproportionofdaysinwhichfluidoverloadwaspresent(P0.0001).结论：Inpatientswithacutekidneyinjury,fluidoverloadwasindependentlyassociatedwithmortality.,TheimportanceoffluidmanagementinacutelunginjurysecondarytosepticshockChest2009;136:102109,Adequateinitialfluidresuscitation是6h内给予大于20ml/kg液体和CVP大于8mmHg.Conservativelatefluid在7天内有2天达到液体平衡或负平衡,多因素回归分析不能达到限制液体管理的是独立的死亡危险因素,Wiedemann,-twofluid-managementstrategies,NEnglJMed,2006,PURPOSE:OptimalfluidmanagementinpatientswithacutelunginjuryMETHODS:comparedaconservativeandaliberalstrategyoffluidmanagement,结论:theconservativestrategyoffluidmanagementimprovedlungfunctionandshortenedthedurationofmechanicalventilationandintensivecarewithoutincreasingnonpulmonary-organfailures.,液体超负荷,疾病严重、死亡,病理因素,生物标记,1、渗漏2、AKI3、心衰4、CVP误导.,1、心脏负荷增加2、肺水则更多3、机械通气时间长4、肾脏静水压增加-肾动脉灌注少5、腹腔间隙综合症影响肾功能,ClinJAmSocNephrol5:733739,2010.,对我们的提示,1、尿量少不是扩容的绝对指证，扩容有预防AKI的作用，也可能带来不好的结果。2、补液不能改善肾功能和氧合，即要停止3、对感染性休克在前6小时积极液体复苏有益，当病情进展，需要控制液体输入，4、可在利尿剂有效前提下使用利尿剂，利尿剂无效，要及时改为CRRT,白蛋白，老话题，新进展？,维持血浆胶体渗透压（）。的由白蛋白完成，并在循环血液与细胞外液之间动态交换，维持血液与细胞外液的胶体渗透压的平衡。物质转运作用。是脂类、激素、酶、电解质、维生素、药物等许多物质转运的最重要的载体。是体内重要的自由基清除剂。但是，这一功能在危重病的意义尚不清楚。其他功用。调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡等。,白蛋白的生理作用,的。白蛋白静脉输注后分钟内可将.倍体积的水分吸入血循环。是人体细胞外液中含量最多的蛋白质，具有亲水性，可以自由通过毛细血管壁。正常更新稳定，每天大约。半衰期天，平均天。,白蛋白的生理作用及特点,30-40%的危重病人均发生低白蛋白血症！,低蛋白血症增加危重病人死亡率吗？,血浆白蛋白含量不仅仅是患者的营养指标，更重要的是危重患者并发症和病死率的重要预测指标,Mangialardi等总结了北美7个ICU的临床资料，表明低白蛋白血症与ARDS的发生率和病死率显著相关。根据一项队列研究所做的分析，危重病患者血清白蛋白浓度每下降2.5g/L，可增加24%26%的死亡危险，调整了危险因素和基础疾病以后,这种危险依然存在。从Medline、CochraneLibrary和EMBASE等数据库收集到的71份组群研究提示：血清白蛋白浓度与患者的预后和病情严重程度密切相关。白蛋白低于25g/L的危重患者并发症发生率将提高4倍，病死率升高6倍。绝大部分危重患者死亡前的血浆白蛋白都难纠正到正常水平。,是否需要补充白蛋白？,缺什么补什么，天经地义！,缺什么补什么，真的是天经地义吗？,令人失望的结果,Foley等：给予白蛋白，并使其血白蛋白g/L，与不给予白蛋白的对照，病死率、住院日、住时间、机械通气时间均无差异。Golub和Rubin的研究结果与之相似。,FoleyEF,BorlaseBC,DzikWH,etal.Albuminsupplementationinthecriticallyill:aprospective,randomizedtrialJ.ArchSurg,1990,125:739742GolubR,SorrentoJJ,CantuR,etal.Efficacyofalbuminsupplementationinthesurgicalintensivecareunit:aprospective,randomizedstudyJ.CritCareMed,1994,22:613619.RubinH,CarlsonS,DeMeoM,etal.Randomized,doubled2blindstudyofintervenoushumanalbumininhypoalbu2minemicpatientsreceivingtotalparenteralnutritionJ.CritCareMed,1997,25:249252.,危重病患者接受人体白蛋白:随机对照研究的系统评价,Cochrane协作网创伤协作组完成系统评价一共纳入了32项随机对照试验(RCT)使用白蛋白组与对照组相比,死亡相对危险升高约1.68倍,死亡率增加约6%烧伤患者中,死亡危险更趋明显(RR=2.40)在低蛋白血症患者亚组,虽然差异没有统计学意义,但接受白蛋白治疗的患者中,死亡率仍呈现上升趋势,轩然大波的文章1998年英国医学杂志（BMJ1998；317:235-240）,结论：没有证据证明给予白蛋白可降低包括低血容量、烧伤或低白蛋白血症等危重病人的死亡率。相反,强烈提示其可增高死亡率,输注白蛋白不能改善患者预后的可能原因,适应性反应。蛋白质结合的重要性受到了质疑。血管内皮通道开放，白蛋白渗漏到组织间隙中，血管外的白蛋白还可以进入到不能发生交换的部位，如肠壁以及手术或创伤的伤口。白蛋白结构的改变。白蛋白可以通过主动运输进入细胞内。白蛋白及其替代品对血液的影响。,2001年,Wikes等另一个基于RCT的系统评价在AnnInternMed上发表,415个相关研究中纳入了55项符合标准的RCT白蛋白治疗组与对照组相比,其死亡率相对危险(RR)为1.11,意味着白蛋白治疗并不增加死亡风险外科手术或创伤、低蛋白血症、腹水等)进行的亚组分析,结果也都未证明白蛋白治疗与死亡风险相关,系统评价的价值就正在于揭示问题和为下一步的研究提出方向,TheSAFEstudyinvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit,在澳大利亚和新西兰完成的前瞻性、多中心、随机、双盲试验包括16个ICU的6997例患者。3500例患者接受生理盐水治疗,3497例患者接受4%白蛋白治疗,NEnglJMed,2004,350:22472256,白蛋白和生理盐水在容量复苏中的比较研究,结论：在ICU中，用4%白蛋白和生理盐水做液体复苏结果是一样的,Sepsisoccurrenceinacutelyillpatients:Isalbuminadministrati