HIV职业暴露预防与应急(已改).ppt

1,HIV职业暴露的预防与应急处理,2,内容提要,HIV职业暴露及其危险因素普遍性防护原则医务人员防护要点HIV职业暴露后的应急处理HIV职业暴露后的药物预防HIV职业暴露案例分析,2012年全县职业暴露情况,2012年晋宁县共报告职业暴露3起，暴露者为医务工作者和医院保安人员。经评估，一级暴露一起，服药者1人；二级暴露2起，服药者2人；未发生三级暴露；职业暴露者都进行了规范性处理。,4,HIV职业暴露预防与应急处理,职业暴露的定义,医务人员职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中意外被病原体感染的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺伤皮肤，有可能被病原体感染的情况。,6,2004年4月7日卫生部：医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）（卫医发2004108号）重视医务人员HIV职业暴露问题加强预防和控制HIV职业暴露知识的培训制定预防和控制HIV职业暴露的工作计划，并为医务人员提供合格的防护用品保证抗HIV药品的供应,7,HIV职业暴露及其危险因素,1.HIV职业暴露的含义：HIV职业暴露是指工作人员，如实验室人员、医生、护士、护理员、警察、监狱管理人员等，在从事HIV/AIDS诊断、治疗、护理、预防、检验、管理过程中，意外地被HIV感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有HIV血液、体液污染了的针头和其他锐利器具刺破皮肤，而导致有感染HIV的可能性的情况,8,HIV职业暴露及其危险因素,2.医务人员有HIV职业暴露/感染的危险随着艾滋病发病的高峰,大批病人到医院求医,病人中HIV阳性的比例越来越大诊断和治疗的过程难免接触病人的血液和体液,皮肤受伤的机会很大.调查显示医务人员发生针刺伤的频率是大约5-10%,手术人员受伤的机会是12%以上职业暴露中，体液传播是HIV感染的主要途径。,9,HIV职业暴露及其危险因素,3.有传染性的体液以下体液具有HIV传染性：血液、精液、脑脊液、阴道分泌物、羊水、胸水、腹水、心包液、滑膜液及一切有可见的血液污染的体液病毒浓度：血液精液脑脊液阴道宫颈分泌物其它体液,10,11,HIV职业暴露及其危险因素,4.导致感染发生的危险因素接触大量血液:器械上有可见的病人血液器械曾放入病人的血管伤口大而深.HIV的滴度高:病毒载量高.如晚期病人细胞免疫功能:暴露而未感染的人有HIV特异性细胞毒T细胞反应（CTL反应）,12,5.HIV职业暴露感染率来源23项研究平均感染率皮肤破损0.33%（CI0.2-0.5%）粘膜接触0.09%（CI0.06-0.5%）,HIV职业暴露及其危险因素,13,HIV职业暴露及其危险因素,6.HIV职业暴露后的检测与诊断检测：平均抗体出现时间24月(中位数），95%HIV抗体见于6个月，有5%6个月后阳转，直至暴露后12个月内出现诊断：ELISA重复持续检出，也可快速测试阳性，并以WB确定。一旦HIV抗体阳转，则持续终身。HIVRNA敏感度高，假阳性率和假阴性率存在，不作诊断依据,14,HIV职业暴露及其危险因素,存在危险性，但发生率很低职业暴露于HIV后，存在感染HIV的危险性，而实际感染的几率是很低的。但是，如果医务人员缺乏艾滋病防护意识以及暴露后及时、正确处理的知识和能力，是完全有可能因职业暴露而感染HIV的,15,HIV职业暴露的预防,尽管目前还不可能完全、彻底杜绝医源性经血源传播艾滋病病毒，但通过预防接触血液和体液的方法，可以有效减少医源性HIV感染的发生。为此，世界卫生组织向全世界医务人员推荐普遍性防护原则,16,普遍性防护原则,基本涵义：WHO认为，在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人、还是医务人员的血液和体液，也无论他是HIV阳性或阴性，都应该把他当作潜在的传染源来加以防护。目的：把意外性接触到病人和医务人员的血液、体液的可能性减少到最低限度内容：5项基本内容（操作）,17,普遍性防护原则基本内容,1.安全处置锐利器具无论在什么情况下，不要把用过的锐利器具传递给别人在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，并尽量减少创口出血千万不要向用过的一次性注射器针头上套针头套，也不要用手毁坏用过的注射器在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤把用过的注射器直接放到桶或盆中，统一处理勿将锐利废弃物同其它废弃物混放在一起勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方,18,普遍性防护原则基本内容,2.对所有器具严格消毒HIV可以经被血液和体液污染的针头或其它器具而传播，因此，这些器具必须严格消毒。所有符合规范的消毒程序都足以杀灭HIV。为保证消毒效果，器具必须：消毒热水和清洁剂洗干净再消毒,19,普遍性防护原则基本内容,高温消毒：推荐的规范消毒标准如下表：消毒方法温度（）时间（分钟）蒸气高温消毒1153012115126101345干空气高温消毒1601201706018030,20,普遍性防护原则基本内容,煮沸灭菌：已清洗过的器具应煮沸20分钟化学灭菌：主要用于不能采取加热灭菌的器具。含氯灭菌剂（如漂白粉）、2双氧水、70酒精等都足以灭活HIV,21,普遍性防护原则基本内容,3.认真洗手医务人员的手常常带有病源微生物，这也是造成病源微生物在病人中传播的主要原因之一，医务人员手上沾着的体液，可以很容易地用肥皂和水清洗干净。,22,普遍性防护原则基本内容,4.使用防护设施避免直接接触血液和体液根据可能接触血液或体液量的多少，决定采用适当的防护设施常用的防护设施包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣等,23,普遍性防护原则基本内容,5.安全处置废弃物废弃物的处理非常重要，但常被忽视。处理时必须注意：运输废弃物的人员必须戴厚质乳胶手套处理液体废弃物必须戴防护眼镜没有被血液或体液污染的废弃物可以按一般废弃物处理,24,医护人员防护要点,外科、妇产科：进行手术、穿刺、静脉切开、静脉注射等侵入性操作过程中，应严格执行操作规程并实施安全防护措施进行直接接触病人的血液、感染性体液、粘膜的操作时应戴手套、穿隔离衣，手套破损应立即丢弃，洗手并戴上新的手套对血液有可能外溅或可能形成气溶胶时，应戴眼罩和口罩操作过程中要防止被器械损伤皮肤尽量减少紧急情况下进行的口对口呼吸，而借助使用口器、人工呼吸用的皮球或其它辅助呼吸用具,25,医护人员防护要点,口腔科：进行口腔治疗过程中，尽量减少血液、唾液的飞溅和形成气溶胶操作完毕时应对有血液或唾液污染的环境表面用消毒剂进行消毒每一病人用过的器械均应消毒后重新使用防止将病人口腔的液体抽入牙科机头或水管，应安装止回控制阀对器械难以消毒的部位如手柄等，可用表面光洁易擦拭的材料覆盖,26,医护人员防护要点,护理人员：实施护理时需穿隔离服，戴一次性手套。护理病人后及护理另一病人前必须洗手护理操作前应向病人做好解释，取得合作。对不合作者或污染危险较大的操作应由技术熟练的两人配合，操作可尽量集中安排，并严格按操作规范进行进行侵入性操作时，要注意锐利器具不要误伤自己。使用注射器时，要保证针头在针管上安牢。采血后不要将针套再套回去，尽量使用真空采血管及相应蝶型针具等。用过的利器必须放到特殊容器中如果手套被血液或体液污染，必须及时更换或洗净手套，防止污染的手套将病毒传给其他病人用后的针具应置于坚硬的厚塑料容器内，统一消毒毁型处理,27,医护人员防护要点,实验室人员：实验室检测工作必须严格执行实验室安全操作规程，所有的标本都应看作潜在的HIV传染源，实施普遍性防护措施实验室应备有必要的消毒剂和消毒设施病人的标本应放在固定的容器内，避免污染到容器外，如泼洒出来，应尽快用消毒剂进行处理。标本的运送应放在有盖的容器内离心、搅拌、超声、吸吹标本时会产生大量气溶胶，这些操作应在超净工作台中进行尽量避免使用锐器，确实需要使用时，可戴两层手套，并小心操作，避免戳伤工作结束后，收检和消毒工作台面时，应小心避免利器损伤,28,医护人员防护要点,其他医务人员:眼科直接接触病人眼睛的器械要经消毒后方可再次使用进行内镜检查、动脉造影和透析操作时，要戴手套，穿隔离服，用过的各种器械要消毒对尸体做病理解剖或处理病人遗体时，要要戴手套，穿一次性隔离服，必要时戴眼罩和口罩，注意防止被流出的血液、体液污染，完毕后将隔离服和其它污物一同处理,29,HIV职业暴露后的应急处理,原则：及时处理、报告、保密、知情同意1.紧急局部处理2.安全事故报告、检测和保密3.评估4.安全事故登记,30,暴露发生后的处理程序,HIV职业暴露发生局部紧急处理报告危险性评估不选用药选择用药毒副作用监测HIV监测及随访、健康和心理咨询,31,HIV职业暴露后的应急处理,1.局部紧急处理用肥皂和水清洗沾污的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜如有伤口，应轻轻挤压，尽可能挤出伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗伤口应用消毒液（如70乙醇、02.05过氧乙酸、0.5碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。暴露的粘膜用生理盐水或清水冲洗干净,32,HIV职业暴露后的应急处理,2.安全事故报告、检测和保密重大事故：事故发生单位应及时向当地疾控中心报告，并迅速与有关艾滋病职业暴露安全药品储备库（点）联系，储备库（点）负债人联系当地有关专家根据情况共同进行风险评估，确定用药的必要性、预防用药和用药程序，并将处理情况向主管行政部门报告。由市级艾滋病检测中心检测被暴露者抗艾滋病病毒抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。如果暴露者以前有抗艾滋病病毒抗体检验结果，则应加以记录。暴露后1年内要定期检测抗体，分别在6周、12周、6个月、12个月检测,33,HIV职业暴露后的应急处理,2.安全事故报告、检测和保密小型事故：可在紧急处理后立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不进行暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前,34,HIV职业暴露后的应急处理,2.安全事故报告、检测和保密保密工作：无论重大事故或小型事故，对事故涉及的职业暴露者在整个处理过程中，均应注意做好保密工作。每一个得到信息的机构或个人均应严守秘密,35,HIV职业暴露后的应急处理,3.评估对于污染源要检测艾滋病病毒。暴露于艾滋病病毒的潜在污染源包括：血液、精液、阴道分泌物、脑脊液、羊水、胸水、腹水、心包液、滑膜液、组织或病毒培养液，以及一切有可见的血液污染的体液根据暴露级别和暴露源的病毒载量水平或危险程度进行职业暴露后预防HIV感染的评价，并确定采用预防性治疗（PEP）的处理方案,36,HIV职业暴露后的应急处理,4.安全事故登记疾控中心为事故处理单位，建立“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，对事故情况进行详细登记和保存：事故发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；接触物质种类和含HIV的情况；处理方法及经过；是否采用暴露后预防药物，用药情况、首次用药时间、药物不良反应、用药依从性等,37,HIV职业暴露后的药物预防,1.药物预防步骤根据暴露级别和暴露源的病毒载量水平或危险程度进行职业暴露后预防HIV感染的评价，并确定采用预防性治疗（PEP）的处理方案：步骤1：确定暴露级别步骤2：确定HIV传染源头严重程度步骤3：预防性治疗的推荐方案,38,步骤1：确定暴露级别,暴露物是否为血液、含血体液、感染性体液、其它含HIV液体、被HIV污染的器械,是,否,不需PEP,暴露类型,刺、割伤皮肤,粘膜或可能有损伤的皮肤,完整的皮肤,不需PEP,危险度,低危表皮擦伤、针刺,高危伤口较深、见血液,2级暴露,3级暴露,暴露量,量小暴露时间短,量大暴露时间长,2级暴露,1级暴露,39,步骤2：确定HIV传染源头严重程度,传染源的HIV感染情况,HIV阴性,HIV阳性,传染源不明,不需PEP,传染源HIV滴度低无症状，CD4高,传染源HIV滴度高有症状，CD4低,HIV暴露级别1（轻度）,HIV暴露级别2（重度）,HIV暴露级别不明,40,暴露级别传染源级别推荐方案11PEP不一定用，本人决定12使用基本PEP程序治疗21使用基本PEP程序治疗22使用强化PEP程序治疗31或2使用强化PEP程序治疗原因不明原因不明使用基本PEP程序治疗,步骤3：预防性治疗的推荐方案,41,HIV职业暴露后的药物预防,3.常用抗HIV药物使用目前国内职业暴露预防最优方案二联药物替诺福韦300mg(1片）qd+拉米夫定300mg（1片）qd，疗程28天三联药物替诺福韦300mg（1片）qd+拉米夫定300mg(1片)qd+克力芝（LPV/r）400/100mg（2片）bid，疗程28天克力芝整片吞服，不嚼碎。,42,4.HIV暴露后的药物预防原则对感染可能性很大的HIV暴露人员可使用预防性治疗药物，治疗方案需根据暴露情况由专家决定对于感染危险性很小的，建议不使用药物预防但对仍可能有危险的人，是否用药治疗，应权衡较低的感染危险性与使用药物的效力和药物毒、副反应以及坚持用药的依从性等利弊暴露者如果不愿用药治疗，可以拒绝使用预防性治疗药物,HIV职业暴露后的药物预防,43,HIV职业暴露后的药物预防,5.应用PEP的理由HIV感染的致病机理，尤其早期感染的时限（PHI发生有一定时间）应用抗病毒药物预防或者改善感染的生物学可能性药物疗效的直接或间接证据权衡应用这类药物的危险性和利益,44,药物预防应注意的问题,1、预防性治疗药物应在HIV职业暴露预防性治疗药品储备库（点）和HIV/AIDS防治方面的专家的指导下使用2、为了增加抗逆转录病毒药物的效力和对许多耐ZDV药的毒株的效力，通常将3TC（拉米夫定）和ZDV一起使用，即通常采用基本用药程序；对HIV感染可能性很高的暴露者，应增加一种蛋白酶抑制剂Indinavir（IDV，茚地那韦或佳息患），即用强化用药程序,45,药物预防应注意的问题3、暴露后预防性用药应在暴露后12小时之内立即开始；对于感染危险性很高的暴露者，即使已间隔时间很长（比如12周），也应考虑采用预防性用药，因为即使不能防止感染，早期治疗对HIV急性感染也有好处；由于服用药物4周才有明显保护作用，如果无很大的副作用，预防性用药应持续4周,46,HIV暴露后的药物预防,4、所有职业暴露HIV的实验室人员和医护卫生人员（无论用药与否）均应接受医学咨询和追踪检测。追踪检测包括暴露后检查HIV抗体和至少12个月内定期检查HIV抗体（即6周、12周、6个月和12个月，共4次），并应采取措施防止HIV再次传播,47,药物预防应注意的问题,5、如果使用预防性药物，应监测药物的毒副作用，包括使用预防性用药时和服药2周后的全血检测、肾功能和肝功检测6、如果出现主观的或客观的毒副作用，应在专家的指导下，减少剂量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况,48,HIV职业暴露案例分析,案例1：2011年2月2日14时10分晋宁县疾控中心电话讲手术室一名护士发生了职业暴露。经了解这名护士名在2011年1月12日在做一台手术时被缝合针刺伤左手，当时伤口末出血，用酒精消毒处理。患者有既往吸毒史，艾滋病抗体初筛阳性，患者拒绝做确认，暴露者情绪比较激动要求吃药。经评估暴露者的服药时间已过，不