乙肝防治.ppt

乙肝防治,.,慢性乙肝的全球性负担,3.5亿慢性乙肝病人我国HBsAg阳性率为9.09%每年1百万人死于肝衰或肝癌全球第9位死亡原因,小球形颗粒,管形颗粒,丹氏颗粒,核心抗原,乙肝病毒,pre-S1,nuclearporecomplex(NPC),在肝细胞中3050copies,乙肝病毒生活史的特点,单纯的病毒复制并不损伤肝脏,慢性乙肝的本质是由病毒引发的免疫清除给肝细胞带来的损伤,免疫系统,免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在,母婴传播,免疫耐受期不识别不攻击,免疫清除期：清除与病毒的较力,病毒占上风,复发,清除力占上风,治愈成功,乙肝的自然演变史,急性HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代偿期肝硬化5年病死率70-86%,代偿期肝硬化5年病死率14-20%,青少年和成人期5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30%婴幼儿期,乙肝病毒感染的自然史,新生儿期90,乙肝病毒是如何传播的？,血液传播医源性传播,密切接触、性传播,母婴传播,母婴传播,母婴传播约占50以上，其中宫内感染约占4.54%，其余为分娩时的感染；分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿的破损皮肤、粘膜而传染；胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中；产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、羊水、阴道分泌物而感染；,父婴传播发生率不清，但比例不高，有报告父亲HBsAg阳性时，其子女的HBsAg阳性率为17.99%。,父婴传播,因消毒不严格的医疗器械而传播，如多次使用的注射器、针头、针灸针、各种介入性穿刺、内镜检查、牙科治疗、手术等。该方式以农村地区较高，医务人员(意外暴露)较高。,医源性传播,夫妻一方HBsAg阳性时，经过平均27个月，其HBV指标的阳转率高达53。但HBsAg的阳性率仅14，提示夫妻间HBV传播率虽高，但转慢率不高，多数自然痊愈。,性传播,血液传播,最常见的血液传播：输血、共用针筒血液传播的其他途径：皮肤上的伤口口腔内的溃疡理发、扎耳钉对献血员筛查HBsAg后显著降低,主要与垂直传播有关,乙肝的家庭聚集现象,一般情况下日常生活接触和消化道传播是不太可能的。蚊虫叮咬一般不传播乙肝病毒。,哪些途径不会传播乙肝,正规医院,专业医生,正确的诊断方法,我得了乙肝吗？,如何确定是否患了乙肝,诊断乙肝的原则,测定乙肝病毒标志,肝生化功能、临床检查,肝生化功能、临床检查、肝活检,测定其他肝炎病毒标志,作好鉴别诊断,乙肝是否存在,肝脏是否有病,肝脏疾病发展趋势如何,是否合并其它病毒性肝炎,是否同其他疾病混淆,什么是乙肝二对半检查,HBsAg抗-HBsHBeAg抗HBe抗HBc（HBcAg不常规检测）测定两种抗原和三种抗体，也就是俗称的“两对半”。,乙肝血清学检测：乙肝抗原,表面抗原(HBsAg)最先出现的血清学标志持续时间6个月=慢性感染现症感染的标志,e抗原(HBeAg)病毒复制的标志阴性不一定表示无病毒复制,乙肝血清学检测：乙肝抗体,在HBsAg转阴后恢复的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在HBeAg阴转则提示预后良好若同时存在HBVDNA阳性则提示HBV基因突变提示现症或继往感染与病情恢复或免疫力无关,表面抗体(抗-HBs),e抗体(抗-HBe),核心抗体(抗-HBc),乙肝“两对半”意义如何？,什么是大三阳、小三阳,大三阳：HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性小三阳：HBsAg、抗HBe、抗HBc三项阳性无论是大三阳还是小三阳均要进一步查肝功能乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）,乙肝病毒DNA检测,HBVDNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治疗的效果,HBV感染的自然史和治疗时机,免疫清除期,非活动或低复制期,再活动期,不治疗但应检测,免疫耐受,需治疗,不治疗但应检测,需治疗,HBV携带者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBVDNA+ALT肝活检-,HBeAg(+)慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBVDNA+ALT/AST+肝活检+,HBeAg(-)慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBVDNA+ALT+肝活检+,非活动状态HBsAg携带者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBVDNA-ALT/AST-肝活检-,什么样的乙肝需要治疗,大三阳，转氨酶升高，HBVDNA阳性小三阳，转氨酶升高，HBVDNA阳性转氨酶正常，但肝穿提示炎症活动，HBVDNA阳性肝硬化倾向或已有肝硬化,关于乙肝病毒携带者,所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下原因：1.目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；2.乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；3.乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好。但必须听从专科医师建议定期复查（生化、AFP、B超等）,慢性乙肝的治疗,慢性乙型肝炎目前难以治愈治疗目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,治疗目标,慢性乙肝的抗病毒治疗是关键,乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力”,抗病毒治疗针对直接病因乙肝病毒复制,长期抗病毒治疗很重要,目前的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒复制抗病毒治疗要达到足够的治疗疗程，防止随意停药导致乙肝病毒重新活跃,坚持长期抗病毒治疗持续抑制病毒复制,抗乙肝病毒药物主要分为两类：干扰素类：普通干扰素和聚乙二醇干扰素核苷(酸)类药物：我国上市的有4种拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。,抗乙肝病毒药物,选择治疗方案要考虑到生育问题,抗病毒治疗存在潜在的致畸作用，用药期间不宜怀孕；在抗病毒治疗停药后6个月以上怀孕；核苷类似物抑制病毒能力强，但没有固定疗程，必须长期用药，停药又会面临耐药变异的问题，不停药又不能怀孕；？所有核苷类似物都没有做过孕妇的临床试验，从伦理上也是不允许做,有生育需求者首选干扰素治疗这也是最新修订的美国乙肝防治指南所明确指定的治疗方案,AASLDPRACTICEGUIDELINESChronicHepatitisB,0,-8,-6,-4,-2,HBVDNA(log10拷贝/毫升),恩替卡韦,替比夫定,拉米夫定,阿德福韦,-6.9,-5.4,-6.5,-3.6,不同核苷（酸）类药物抑制病毒的能力比较（非头对头研究）,TTChangetal.NEnglJMed2006;354:1001-10LaiCLetal.Shanghai-HongKongInternationalLiverCongress;March25-28,2006.Poster182Marcellinetal.NEnglJMed;2003;348:808-16,强,弱,核苷（酸）类似物耐药数据的比较（非头对头研究）,对阿德福韦的基因型耐药率3,HBeAg(-)患者,0,3,11,18,29,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,5,耐药发生累积可能性(%),对拉米夫定的基因型耐药率2,HBeAg(+)患者,23,46,55,71,65,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,5,耐药发生率(%),治疗时间（年）,1.ColonnoRJ,etal.EASL,2007,Barcelona,Spain,Oralxxx.2.LokAS,etal.Gastroenterology.2003;125:1714-22.3.Borroto-EsodaK.JHepatol.2006;44(suppl2):S179-80(Poster483).4.StandriggDN,etal.JHepatol.2006;44(suppl2):S191(Poster514).5.LaiCL,etal.Hepatology.2006;44(4suppl1):222A(Oral91).,HBeAg(+)和(-)患者,恩替卡韦的基因型耐药率1,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,耐药发生累积可能性(%),1%,1%,1%,5,0,20,40,60,80,100,HBeAg(+),HBeAg(-),替比夫定由于基因型耐药而导致的病毒反弹率4,5,4,22,3,9,1,2,3,4,5,1%,1.2%,治疗时间（年）,治疗时间（年）,治疗时间（年）,耐药基因屏障越高，耐药发生的几率越低,低耐药屏障的药物：1道抵抗病毒变异的屏障拉米夫定、阿德福韦、替比夫定高耐药屏障的药物：3道抵抗病毒变异的屏障恩替卡韦,治疗慢性乙肝，预防耐药至关重要,乙肝治疗中，耐药的发生将带来药物失效、病情恶化的直接后果，并且，对耐药的补救会带来多种药物耐药及治疗成本增加的迷途困境。因此，在了解了耐药产生的原因和严重后果后，我们更应该要树立预防耐药优于治疗耐药的意识，在治疗一开始就进行正确的选择。,正确对待乙肝的传染性,我国慢性乙肝病毒感染者一亿多人，广泛分布在社会的各个领域。劳动法规定乙肝病毒携带者禁止从事餐饮、食品、医疗、幼教、医药等职业，另外禁止服兵役。重在预防。注射乙肝疫苗预防，产生表面抗体，获得对乙肝病毒成功的免疫力。在这种情况下，与乙肝病人接触，一般都不会被传染。所以不要谈乙肝色变。,卫生部20062010年防治乙肝目标,5岁以下儿童HBsAg携带率降到1以下全人群HBsAg携带率降到7以下已达标的省份要再降1个百分点,乙肝防治策略关键乙肝疫苗应用,我国接种乙肝疫苗后发病率呈逐年下降趋势,乙型肝炎报告发病率变化趋势（19902002）,国外经验：接种乙肝疫苗显著降低其发病率,年,每100,000人中报告的乙型肝炎病例数,接种乙型肝炎疫苗后，乙型肝炎发病率（19662002）,疫苗上市,卫生部公布2006年全国人群乙肝血清流行病学调查结果我国人群乙肝表面抗原（HBsAg）携带率已降至7.18，（1992年9.75）；且年龄越小人群下降幅度越大；全国人群乙肝表面抗体阳性率为50.09，城市高于农村，西部高于东部地区；HBsAg携带者约9300万人。另据估算，1992年以来我国儿童乙肝病毒感染人数减少了近8000万人，儿童HBsAg携带者减少了1900万人。,乙肝疫苗明显降低了我国现行HBsAg流行率,乙肝疫苗接种人群,新生儿、婴幼儿普种高危人群HBV感染者的配偶，子女和其他密切接触的家庭成员长期受血输血依赖者，如血友病、再生障碍性贫血等血液疾病患者血液透析患者医护人员免疫力低下者，如HIV阳性者器官移植及与癌症等患者吸毒者及性乱者,乙肝疫苗预防,未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但对于已感染HBV的人无效于出生时、出生后1月、6月共注射3次(0、1、6方案)儿童接种疫苗后有效率达90%以上从2002年起，我国已将乙肝疫苗接种列入新生婴儿计划免疫新生儿以外人群接种乙肝疫苗,母婴传播阻断关键,妊娠前阻断抗病毒治疗后妊娠?（拉米夫定？替比夫定？）妊娠期阻断避免羊膜穿刺、脐血穿刺关于抗病毒治疗？（拉米夫定？替比夫定？）关于乙肝免疫球蛋白？出生后阻断最为重要尽早联合免疫（母婴传播可降低到3）乙肝疫苗主动预防（全程016三针）乙肝免疫球蛋白被动预防（出生后及1月后）剖宫产无法消除感染机会,推广安全注射(包括针刺的针具)对牙科器械、内镜等严格消毒医务人员注意防护，严格防止医源性传播。注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗,其他传播途径预防,在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个月内复查。如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs10mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射乙肝免疫球蛋白200400IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20g)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20g)。,意外暴露HBV后预防,男性患者治疗期间妻子可以怀孕吗？,胚胎是由父亲的精子和母亲的卵子结合而成核苷类似物可以诱发精子细胞异常因此，无论男方或女方在抗病毒治疗均不宜怀孕,治疗期间怀孕了怎么办？,所有核苷类似物都没有做过致畸试验（也不允许做）已知的是治疗丙型肝炎的核苷类似物病毒唑（又称利巴韦林）有明确的致畸作用目前的检测手段B超或羊水检查，都很难查出胎儿是否存在畸形因此，治疗期间怀孕者需要夫妇双方共同协商，权衡利弊做出决策,乙肝患者何时生育比较好？,抗病毒治疗停药后6个月经治疗肝脏病变稳定，反复检查肝功能转氨酶正常或轻微异常，没有明显波动时转氨酶较高者，可先用降酶药把转氨酶降下来，待肝功能稳定后停药再怀孕通常转氨酶需要维持治疗至病情稳定后4个月左右，维持治疗的时间越长，停药后保持转氨酶正常的时间也越长降酶药代谢很快，停药后即可计划怀孕,怀孕前后应该如何监测哪些指标？,在准备怀孕之前，必需综合评估，以选择合适的怀孕时机血清转氨酶B超检查必要时需要进行肝穿刺孕中期需要监测肝功能分娩前不仅要检查肝功能，还要检查凝血情况，必要时分娩后给予止血药物分娩后需要检测肝功能、乙肝两对半、HBVDNA，必要时给予抗病毒治疗,母亲是乙肝，怀孕期间需要用药吗？,任何药物对胚胎都有可能产生影响，怀孕早期最好不要用药怀孕早期轻度转氨酶升高者可不作处理，明显升高者需视病情需要而定孕6个月后用药往往是比较安全的子宫内传播的机率很低，即使有也很难预防，不建议用药预防（包括免疫球蛋白和核苷类似物）国内外均没有孕期注射免疫球蛋白可以预防宫内母婴传播的循证医学证据,怀孕期间出现肝功能异常怎么办？,怀孕早期出现肝功能轻度异常，最好不要用药，避免对胎儿的影响怀孕早期出现严重肝功能异常需要首先考虑孕妇的生命安全，并与产科医生和