复合性区域疼痛综合征.ppt

病例,20岁男性,因手部难以忍受的疼痛1月余1月前右腕部发生轻度的挤压性外伤,当时腕部轻度肿胀、疼痛,可忍受,无开放性伤口,手与腕部活动无受限,故未引起重视,未诊治。1周后右手腕部疼痛逐渐加重,为难以忍受的抽痛与痉挛性疼痛,疼痛没有明显的神经分布区,但可因情绪刺激或周围环境的变化而加重。当地医院行手与腕部X线检查未发现异常,予对症治疗无效,患者提出截肢治疗遂入我院。查体:发育及营养中等,表情冷漠、痛苦。右手萎缩,弥漫性水肿,关节僵硬,主动活动受限,皮肤颜色微红,皮温较左手稍低,患手感觉过敏,呈典型手套样分布,尺、桡动脉搏动正常。手部X线检查示右手五指均有斑片状骨质疏松。放射核素骨扫描显示延迟期图像中弥漫性摄入增强。,1,诊断？,2,复合性区域疼痛综合征ComplexRegionalPainSyndrome,3,.,神经性疼痛,异常性疼痛：疼痛由通常不产生疼痛的刺激所引起痛觉过敏：对于通常引起轻微疼痛的刺激产生的增强的疼痛的感觉感觉过敏：刺激后引出的感觉强于正常感觉痛觉过度：反复的刺激（如轻拍）后，疼痛感觉延长并持续存在累积作用：随着反复的刺激，疼痛的感觉增加,4,早在20世纪无神经损伤外伤后骨质疏松Sudecksatrophy肩手综合症ShoulderHandSyndrome痛性营养不良Algodystrophy1946JA事件反射性交感神经营养不良ReflexSympatheticDystrophy(RSD)EvansJA.Reflexsympatheticdystrophy.SurgGynecolObstet1946;82:36-43,5,复合性区域疼痛综合症ComplexRegionalPainSyndrome,复合性区域疼痛综合征定义为“一种继发于创伤等伤害性事件后疼痛综合征，包括区域性疼痛，感觉改变（如痛觉超敏），温度异常，泌汗分泌异常，皮肤颜色改变和水肿。”描述性名词无具体发病机制Namenotsuggestetiopathology交感神经，感觉，运动神经系统的功能异常-1994年国际疼痛研究学会采用“复杂区域疼痛综合征”来描述与泌汗分泌和血管收缩改变相关的慢性区域性疼痛不适,6,CRPS流行病学,发病率525/100，000女性男性5060岁多发5th6thdecadelife上肢下肢SardroniP.Pain103(2003)199-207,MdeMos.Pain129(2007)12-20,7,CRPS分型,I型交感神经性营养不良，无神经损伤存在原发性伤害事件或制动因素，但不存在可知的的神经损伤II型有灼痛伴不连续的神经损害症状和体征可能并不限于受损神经的支配区CRPS1993年Stanton-Hicks和Janig报告,8,CRPS诊断标准,1.可以追溯到局部损害的起因2.超过单一神经支配区域的自发性或激惹性/过敏性疼痛，与刺激因素不成比例。3.诱发刺激可以导致疼痛区域局部水肿、皮肤血流异常、或运动异常。4.排除其它可以解释症状的因素。,9,CRPS症状,超过单一区域Oftenvaried通常情况如下:脑外伤Trauma外科手术Surgery制动Immobilization自发或激惹疼痛与刺激诱因不成比例,10,CRPS体征,局部性不表现在具体神经或皮层远端明显异常性感觉Sensory运动Motor汗腺活动Sudomotor血管扩张Vasomotor营养Trophic,11,CRPS检查,观察:“痛手综合症hurtpawsyndrome”皮肤颜色改变广泛肿胀废用性肌肉无力严重疼痛,12,CRPS感觉,疼痛类别撕裂痛烧灼痛刺痛挤压痛跳动痛,疼痛部位肢体深部皮肤浅层疼痛分布手部及足部Glove/stocking只在手掌，脚底手脚背面蔓延至无影响的肢体,13,CRPS血管扩张（外周交感神经紊乱）,受影响的皮肤血管调节阻断血管扩张血管收缩皮肤颜色的改变潮红或苍白皮温改变皮温升高或降低,14,CRPS汗腺活动/水肿（外周交感神经紊乱）,水肿神经性出汗增多,15,CRPS运动/营养,典型的“晚迹象“Classically“latesign”运动减少运动不能肌张力异常痉挛震颤,营养指甲改变毛发生长皮肤改变,16,CRPS实验室检查,汗腺活动温度调节下出汗量测试定量分析汗腺运动反射试验(QSART)神经检查EMG,SEP,etc可恶化症状可用于确定其他中枢神经系统病变不能区分神经性或器质性病变,17,CRPSX-ray,关节周围骨质疏松,18,CRPS骨扫描,19,CRPS骨扫描,20,诊断标准,21,CRPS-Stage-（急性到亚急性期）,疼痛严重，并立即向周围区域扩散对于触摸和轻触压皮肤感到剧烈的疼痛可出现局部的肿胀肌肉痉挛样痛，关节僵硬，痉挛和（或）张力异常可能出现，通常伴主观的力弱皮肤变得潮红干燥，继而变得发凉、青紫和易出汗患者会保护患肢以免被触摸，从而引发损伤区域的以及沿着肢体动力学链的肌筋膜痛,期CRPS可自发缓解，通过治疗缓解，停留在这一期，或进入第期。,22,CRPS-Stage-（营养不良期）,疼痛变得更加剧烈和更广泛肿胀可扩散并且变得更坚韧毛发变粗，然后减少指甲可能生长速度加快，然后速度减慢，并且变得易碎，有裂缝及深沟发生肌腱炎，挛缩，以及组织萎缩早期可发生近关节的骨质疏松，此期间，骨质疏松变得更严重和更普遍,23,CRPS-Stage-（萎缩期）,明显的组织萎缩和挛缩，最终变得不可逆异常疼痛可扩散至整个患肢CRPS扩散至其他肢体是非常少见的，但也可能发生,24,CRPS分期Summry,不同患者疾病过程是不可预知的分期对于CRPS的治疗是没有作用的列出的每一期临床特征可能并不都存在疾病的进展的速度在个体间差异很大随疾病发展到第期，期和期的症状可能会消失-BryanJ.OYongNathanJ.RudinWarrenSlaten,25,CRPS鉴别诊断,蜂窝织炎Cellulitis淋巴水肿Lymphedema骨折Fracture化脓性关节炎Septicarthritis硬皮病水肿Scleredema血栓Bloodclot,26,CRPS治疗原则,目的1.治疗疼痛和水肿改善关节活动改善肌力CarlsonLK,WatsonHK:Treatmentofreflexsympatheticdystrophyusingthestress-loadingprogram.JHandTher1988;5:149-154.,27,CRPS治疗原则,水肿处理抗压力治疗抬高降低毛细血管压力按摩主动关节活动增加组织间隙,28,CRPS水肿处理,压力手套,29,CRPS水肿处理,间断气压,30,CRPS疼痛处理,冷热对比浴,31,CRPS疼痛处理,蜡疗深热增加组织弹性，帮助牵张活动-Lehmann,1970重复浸泡、包裹或浸蜡，连续15-20min.,32,CRPS疼痛处理,脱敏用逐渐增加粗糙度的物体抚摩疼痛区域,33,CRPS疼痛处理,使用静态夹板白天,34,CRPS疼痛处理,使用静态夹板夜间,35,CRPS疼痛处理,TENS,36,CRPS关节活动,尽早开始温柔的主动、助动和被动活动必须十分轻柔和无痛。疼痛和水肿减轻后增加分量,37,CRPS药物,NSAIDs皮质激素钙通道阻滞剂三环类抗抑郁剂抗惊厥药麻醉剂降钙素Calcitonin,38,CRPS介入疗法,星状神经节阻滞腰交感神经阻滞硬膜外注射静脉局部麻醉(BierBlock)周围神经导管,C6水平椎动脉的内侧，喉返神经的近端,39,Eg:治疗效果病例,经4次交感神经阻滞,疼痛基本消失治疗2个月后手部X线检查示斑片状骨质疏松消失治疗3个月后逐渐参加正常工作随访5年,未见复发,40,CRPS病例要点及结论,早诊断，治疗关键结合多种治疗，重点在功能恢复相关治疗:精神运动性