慢性呼吸衰竭诊治.ppt

慢性呼吸衰竭诊治,一、定义:由各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,二、病因（一）呼吸道病变急性：会厌炎、喉头水肿、异物、泛细支气管炎、哮喘慢性：支气管炎、肺气肿、支扩（二）肺组织病变肺炎、重症肺结核、结节病、尘肺、弥漫性肺纤维化、肺水肿、ARDS等。,（三）肺血管疾病肺栓塞、肺血管炎、毛细血管瘤、多发性微血栓形成（四）胸廓及胸膜病变外伤、畸形、胸膜纤维化、气胸、胸积液,（五）神经及肌肉疾病1呼吸中枢受损：脑炎、脑瘤、脑外伤、药物中毒、电击。2高位脊髓受损：颈、胸段脊髓炎、急性多发性N根炎、肌萎缩侧索硬化症。3呼吸肌受损：重症肌无力、多发性肌炎、有机磷农药中毒。,1.通气/血流比值失调慢阻肺（慢支、肺气肿）、哮喘肺实质病变（肺炎、肺水肿）肺血管病变（肺栓塞、肺血管炎）2.通气不足呼吸肌、胸廓活动障碍通气动力不足（代碱、肥胖、药物）3.分流肺不张、肺水肿、肺炎,三、分类（一）按动脉血气分析分型型呼衰（氧合呼衰）：PaO260mmHg，C不变或稍降低型呼衰（通气呼衰）：PaO260mmHg，PaCO250mmHg（型呼衰：单纯CO2潴留，无缺O2，常为医源性，见于型呼衰氧疗后）,（二）按发病机理分1通气功能衰竭2换气功能衰竭（三）按病理生理分1.泵衰竭（N-M病变）2.肺衰竭（气道、肺和胸膜病变）（四）按病变部位分中枢性和外周性（五）按病程分1急性呼吸衰竭2慢性呼吸衰竭,（六）按病情分类轻中重气紧、紫绀无轻明显神志清嗜睡昏迷SaO2（）80806060PaO2(mmHg）55405540PaCO2(mmHg）557080,呼吸衰竭分型PaO260mmHg型（低碳酸血症）型（高碳酸血症）PaCO2PaCO2急性非特异性急性特异性慢性进行性通气正常通气降低ARDS肺炎间质纤维化或增多呼吸抑制肺水肿肺癌慢支NM性肺不张哮喘特发性肺气肿,四、发病机制和病理生理（一）缺O2和CO2潴留的发生机制1吸入气中氧浓度过低2肺泡通气不足(1)阻塞性通气障碍(2)限制性通气障碍3通气/血流比例失调（V/Q）(1)V/Q0.8（肺毛细血管床面积）(2)V/Q0.8（气道阻塞通气）,4弥散功能减退(1)弥散面积减少肺气肿、肺不张、肺实变、尘肺(2)弥散膜增厚肺水肿、ARDS（透明膜形成）、广泛纤维化5肺内分流（Qs/Qt）：正常约35%6氧耗量发热、寒战、抽搐、心动过速、呼吸困难等,（二）缺O2、CO2潴留对机体的影响1对中枢神经系统的影响l缺O2轻度缺O2（PaO260-80mmHg）：注意力不集中，智力减退，定向力障碍中度缺O2（PaO240-60mmHg）：出现谵妄，烦躁不安重度缺O2（PaO240mmHg）：出现呼吸中枢抑制，昏迷,lCO2潴留PaCO24060mmHg：兴奋呼吸中枢6080mmHg：抑制呼吸中枢、呼酸80mmHg：出现神经、精神症状，头痛，头胀，日轻夜重，睡眠规律改变，局限肌震颤运动失调，锥体束征（），精神错乱、昏迷，称肺性脑病。,2对心脏、循环的影响轻度缺O2：心率，心排出量，血压严重缺O2：心率，心排出量，血压心肌坏死，心律紊乱，心室纤颤，心脏骤停。,轻度CO2：心率，心搏出量，BP(因儿茶酚胺分泌)严重CO2：抑制心肌收缩力，心率，心搏出量，BP，心律失常。CO2的眼部征象：球结膜充血、水肿，瞳孔缩小，突眼，眼底视乳头水肿。,周围血管扩张征，四肢浅表V扩张，皮肤红润、温暖，潮湿、多汗。,3呼吸系统lFiO2为10%时通气量50%lPaO230mmHg直接抑制呼吸中枢l吸入CO2浓度为1%时,通气量增加1L/min，4%时1倍，9%时910倍，12%抑制呼吸,4对肝、肾、骨髓的影响5对细胞代谢和电解质的影响能量代谢障碍和代谢性酸中毒细胞内、外电解质紊乱对酸碱平衡的影响：,l呼吸性酸中毒CO2潴留，血中PCO2，pH，慢性呼酸、急性呼酸、代偿性呼酸（HCO3，pH正常）,失代偿呼酸（PCO2，HCO3，pH)）,l呼吸性酸中毒代谢性酸中毒PaCO2呼酸缺O2乳酸肾功能障碍酸性代谢产物堆积。电解质的变化为：pH，HCO3，Cl正常或，血K，Na+正常或。,l呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒原因：常发生于治疗过程中或治疗后。a.使用过多排钾利尿剂及肾上腺皮质激素。b.K+摄入不足，进食少。c.补糖过多。,d.改善通气后，CO2排出过快，代偿性增加的HCO3来不及排出。e.补碱过多。f.低K+,低Cl性碱中毒。表现：pH，HCO3，CO2CP，K+，Cl，尿呈碱性。,五、临床表现1呼吸困难2精神、神经症状,3心血管系统症状：严重者BP，心律失常,心功能不全4.紫绀5.消化与泌尿系症状：肝肾功能损害6.血液系统症状：血液粘稠度,DIC,7.并发症呼衰并发症：中枢NS损害（1930）心律失常（17.875.9）上消化道出血（23.8）肝功能损害（44）：黄疸、转氨酶肾功能损害（1540）：少尿，BuNScr血凝障碍（537）DIC（1.3）电解质、酸碱平衡紊乱（80）休克（12.9）：中毒性、心原性、失血性肾上腺皮质功能减退：衰弱，乏力，BP皮肤色素沉着,六.实验室检查1.一般检查：血、尿常规，痰涂片，培养、药敏2.血液生化检查血BuN、Scr、血K+、Na+、Cl-、Ca、Mg3.肝、肾功能4.胸片、心电图,5.呼吸功能检查6.血气分析pH值正常值7.357.45PaO2（动脉血氧分压）正常值95100mmHgPaCO2正常值3545mmHg,SaO2正常值：9598%SB和ABSB正常值：2227mmol/L。AB正常值：2328mmol/L。BE正常值：3mmol/LBB正常值：4555mmol/L,七、诊断,1.呼衰是否存在？2.临床分型：急、慢性呼衰I型、II型呼衰3.严重程度4.发生机制通气功能障碍弥散功能障碍V/Q失调呼吸肌疲劳和衰竭,诊断依据*根据病史、症状、体征、辅助检查及血气分析可作出诊断。呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史。缺O2和CO2潴留的临床表现动脉血气分析*鉴别诊断脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷、尿毒症，脑A硬化、中毒性脑病、电解质、酸碱平衡紊乱、药物中毒。,八.治疗（一）保持气道通畅解痉、平喘、祛痰、增湿、降粘、解痰、助咳。1.吸痰：拍背排痰，导管、纤支镜吸痰2.止咳、祛痰、平喘*支气管扩张剂氨茶碱0.25+10GS40ml静注或氨茶碱0.5+5GS500ml静滴肾上腺皮质激素氢化可的松100mg+10GS250ml静滴地塞米松510mg+10GS250ml静滴必可酮气雾剂,2受体激动剂舒喘灵24mg3次/d口服喘乐灵气雾剂钙离子通道阻滞剂心痛定10mg3次/d口服抗胆碱能药654-21020mg13次/d或10mg+5GS250ml静滴东莨菪碱0.91.2mg+5GS500ml静滴溴化异丙托品（爱喘乐）吸入,祛痰剂沐舒坦30mg3次/d必嗽平816mg3次/d3.呼吸道局部给药雾化吸入：肝素20000u+NS10ml雾化吸入速尿40mg+NS5ml雾化吸入肾上腺皮质激素、2受体激动剂、抗胆碱能药4.纠正失水补液15002000ml/d,5.气管插管，建立人工气道指征：重症病人,浅昏迷痰栓堵塞PaCO270mmHg，PaO240mmHg氧疗欠佳注意事项经鼻腔插管可维持2周以上吸痰及湿化,（二）纠正缺氧1.目的：PAO2呼吸肌耗O2肺A压心肌负荷,2.吸O2浓度（FiO2）型呼衰：FiO23550型呼衰：FiO235低流量（1-3L/min)、低浓度（35)温度37，湿度80吸O2持续时间：呼吸空气30min后查血气分析PaO255mmHg，SaO285可撤除,3.吸O2方法：鼻导管吸O2：氧流量48L/min，FiO225%-45%双孔鼻氧管：氧流量510L/min，FiO225%-30%氧面罩：氧流量812L/min，FiO225%-45%,4.氧疗注意事项：选择正确的FiO2吸入气雾化和湿化定期测定FiO2和血气分析计算PA-aDO2=PAO2-PaO2=713FiO2-PaCO21.25-PaO20.0031PA-aDO2Qs/QT=3.5+0.0031PA-aDO2,（三）改善肺泡通气量1.呼吸兴奋剂作用：兴奋呼吸中枢，增加通气量。改善缺O2，促进CO2排出。适用：呼吸浅表，意识障碍不重而气道尚通畅者。,常用药：可拉明33.75g（810支）+5GS500ml静滴回苏灵816mg肌注、静注纳洛酮0.40.8mg肌注、静注东莨菪碱0.91.2mg+5GS500ml静滴,注意事项：通畅气道有主动咳嗽一般用35天可拉明静注浓度1，总量5.0g/d副作用：皮肤瘙痒、肌肉抽搐,2.机械通气气管插管或气管切开辅助呼吸人工通气指征：(1)经一般内科治疗后，自主呼吸仍不能维持基础肺泡通气，PaCO2不断增高。(2)高浓度氧(80%)吸入，PaO2仍不能维持在最低安全水平(45mmHg)或PaO2进行性下降。,(3)患者持续呼吸频率过快(40次/分)或过慢(6次/分)，自主呼吸微弱，伴有意识障碍，或有重症肺水肿，呼吸窘迫综合征者。禁忌症：(1)气胸未处理者，或有肺大泡。(2)出血性休克而血容量未得到纠正。(3)急性心肌梗塞。,（四）控制感染1.合理应用抗生素痰涂片检查细菌痰培养+药敏早期、足量、联合、静脉用药G+球菌青霉素G-杆菌氨基糖甙类、头孢菌素、喹诺酮类绿脓杆菌泰能、丁胺卡那、喹诺酮类不动杆菌氨基糖甙类、抗假单孢菌青霉素军团菌红霉素、利福平厌氧菌灭滴灵、林可霉素,2.注意事项采用序贯治疗3天无效可改药痰培养阳性率5060，结合临床痰培养细菌107/ml为致病菌,(五）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱1.呼吸性酸中毒2.呼酸+代酸3.呼酸+代碱4.呼酸性碱中毒5.呼碱+代碱6.血清K+、Na+、Cl-、Ca+、Mg+,（六）控制心力衰竭1.利尿剂：小剂量、短期、间歇使用双氢克尿噻25mg3次/d氨苯喋啶50mg3次/d安体舒通20mg23次/d2.强心剂指征：感染控制、呼吸功能改善，仍有心衰以右心衰为主而无感染急性左心衰,常用药洋地黄类西地兰0.20.4mg+10GS20ml静注非洋地黄正性肌力药氨力农100mg+GS250ml静滴米力农10mg+5GS250ml静滴,血管扩张剂立其丁10mg+10GS250ml静滴立其丁10mg+肝素50mg+10GS250ml静滴多巴胺20mg+立其丁10mg+5GS250ml静滴硝酸甘油10mg+5GS500ml静滴硝普钠50mg+10GS500ml静滴,钙通道阻滞剂心痛定10mg3次/d（七）降低血液粘稠度肝素50mg+5GS250ml静滴川芎嗪240mg+5GS500ml静滴复方丹参16ml+5GS250ml静滴（八）对抗和清除氧自由基的损害VitE50mg/d肌注辅酶Q1010mg/d肌注VitC12g+5GS500ml静滴,（九）呼吸肌疲劳的防治1.兴奋呼吸中枢-呼吸兴奋剂2.减轻呼吸肌负荷：保持气道通畅止咳、祛痰解痉控制感染纠正酸中毒、缺氧3.加强呼吸肌收缩力防治低K+、Mg+、P-慎用药物：中枢镇静剂营养支持：氨基糖苷美药物：氨茶碱，2受体兴奋剂，洋地黄，咖啡因，参麦，辅酶Q104.呼吸肌休息：人工通气,（十）营养疗法50呼衰者发生营养不良：胃肠功能紊乱摄入量不足能量需求药物因素,高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，多种Vit饮食热量15003000千卡/d碳水化合物4550蛋白质1520脂肪3035（十一）防治并发症（十二）保护重要器官功能,抢救程序,呼吸机的临床分类（一）按通常作用于机体的部位分类1直接气道加压呼吸机2体外式呼吸机：铁肺、胸甲式、带式（二）按驱动方式分类1气动呼吸机2电动呼吸机,（三）按吸气向呼气转化的方式分类1定压呼吸机2定容呼吸机3定时呼吸机4流速控制呼吸机5混合型多功能呼吸机（四）按通气频率的高低分类1常频呼吸机2高频喷射呼吸机3高频振荡呼吸机,（五）按应用的对象分类1成人呼吸机2小儿呼吸机3成人/儿童兼用呼吸机（六）按呼气向吸气转化的方式分类1控制型呼吸机2辅助型呼吸机或同步呼吸机3混合型多功能呼吸机,（七）按呼吸机的复杂程度分类1简易呼吸器2多功能呼吸机3麻醉用呼吸机4电脑控制智能呼吸机（八）按驱动气体回路分类1直接驱动呼吸机（单回路呼吸机）2间接驱动呼吸机（双回路呼吸机）,机械通气方式及临床应用一、间歇正压通气（IPPV）呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。二、同步间歇正压通气（SIPPV）SIPPV和IPPV的区别在于由病人自主吸气触发呼吸机供给IPPV通气。,三、间歇指令性通气（IMV）病人自主呼吸的同时，间断给予IPPV通气，即自主呼吸IPPV。分为单纯IMV和同步IMV。四、分钟指令性通气（MMV）每分钟通气量恒定的系统。,五、呼吸末正压（PEEP）呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。其主要适应证：1低氧血症2肺炎、肺水肿3大手术后预防、治疗肺不张4COPD患者,c,最佳PEEP的选择：从2.5cmH2O开始，多数病人46cmH2O即可。应用PEEP的禁忌证：1严重循环功能衰竭2低血容量。3肺气肿。4气胸和支气管胸膜瘘等。,六、持续气道正压（CPAP）吸气期和呼气期气道压均高于大气压。七、压力支持通气（PSV）八、高频通气（HFV）1高频正压通气（HFPPV）2高频喷射通气（HFJV）3双向HFJV4高频震荡通气（HFOV）,九、低频通气（LFV）十、气道压力释放（APR）十一、反比通气（IRV）I:E14:1，适用于肺硬化或肺纤维化病人及ARDS者。十二、间歇正负压通气,十三、压力控制通气（PCV）十四、双水平气道正压通气（BiPAP）十五、间歇正压和高频通气的混合应用十六、压力调节容积控制通气和容积支持通气十七、分隔肺通气,呼吸机应用的适应症和禁忌症,（一）适应症自主呼吸停止严重呼吸衰竭严重呼吸困难慢性呼衰早期（二）禁忌症气胸大咯血肺大疱心肌梗死、心力衰竭休克严重或特殊感染,使用呼吸机的基本步骤1确定机械通气的指征。2判断相对禁忌证，进行必要处理。3确定控制呼吸或辅助呼吸。4确定机械通气方式。5确定分钟通气量（MV）（1012ml/kg）机械通气MV病人应需MV实际自主MV,6确定补充机械通气MV所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间（IT）7确定FiO2：一般从0.3开始，长时间通气时不超过0.5。8确定PEEP。9确定报警限和气道压安全阀。10调节温化、湿化器（3436）。11调节同步触发灵敏度（24cmH2O或0.1L/S）。,（三）并发