血液净化进展.ppt

XingChangying(邢昌赢）DepartmentofNephrologyJiangsuProvinceHospitalNanjingMedicalUniversity,BloodPurification,(2012-9-26),DefinitionPrincipleCategoryComplication,Definition,ArtificialEquipments,orperitonealmembraneRemovewasteorbadmaterialsSupplyusefulmaterialsKeepbalance,血液净化适应症,CKD5期AKI23期中毒免疫系统疾病顽固性心衰ARDS重症胰腺炎重症肝病高脂血症,Defining“ChronicKidneyDisease,CKD”,Kidneydamagefor3months,definedbystructuralorfunctionalabnormalitiesofthekidney,withorwithoutdecreasedGFR,manifestbyeitherPathologicabnormalities,orMarkersofkidneydamage,suchasabnormalitiesofthebloodorurine,orinimagingtests(butNOTHTN).GFR60mL/min/1.73m2for3monthswithorwithoutkidneydamage.,GoldStandards,InulinclearanceTedious,timeconsumingratesadjustedforage,gender,lowsoluteconcentration)toanareaoflowwaterconcentration(ie;highersoluteconcentration).,81,SoBothsoluteandfluidremovalinPDiscontrolledby1)glucoseconcentration2)dwelltime3)volume4)peritonealmembranecharacteristics,PeritonealDialysis(PD)腹膜透析Intermediateperitonealdialysis(IPD)间隙性腹膜透析continuousambulatoryperitonealdialysis(CAPD)连续性非卧床腹膜透析automatedperitonealdialysis(APD)自动腹膜透析tidalperitonealdialysis(TPD)潮式腹膜透析ContinuousCyclingPeritonealDialysis(CCPD)连续性循环式腹膜透析Indication:Renalfailure,Poison,Category,83,TreatmentModesCAPD/APD,ToincreasetheefficiencyofPDandhelpthepatientwiththeexchanges,amachinecanbeused,knownasAutomatedPeritonealDialysisofAPD.AdvantagesofAPDvCAPDare1)higherclearanceofsolutes,ashighervolumescanbeused2)betterfluidremoval,asshorterdwelltimecanbeused3)morefreedomduringthedaytimeasnoexchangesneedtobemade.DrawbacksofAPDarethatofahighercostandportability.,DifferencebetweenHD19:121-132.2.LiYa,etal.OR-08.2010CSN,CKD分期,非透析CKD患者的贫血发病率约为50%1贫血的发生率随肾脏功能的衰退而增加2，CKD5期患者中84%的患者发生贫血,贫血患者比例（%）,88,贫血与透析患者的死亡率和住院率显著相关,Locatellietal.NephrolDialTransplant.2004;19:121-132,纳入研究时的Hb（g/dL）,RR=相对风险,Hb每升高1g/dL的总体RR=0.96（P=0.02）,Hb每升高1g/dL的总体RR=0.95（P=0.03）,住院的相对风险,死亡的相对风险,RR,89,贫血增加CKD患者心血管风险,透析治疗中，Hb每降低1g/dL1患者发生左心室肥大（LVH）的风险增高42%患者发生充血性心力衰竭(CHF)的风险增高18%患者死亡的风险增高14%,1.Foleyetal.AmJKidneyDis.1996;28:53-61.,Hb每降低1g/dL的不良事件发生风险增高百分比（P0.03）,90,贫血升高了CKD患者脑卒中发生风险-ARIC研究,卒中发生率（1/1000患者年）,Abramsonetal.KidneyInt.2003;64:610-615,肌酐清除率,60mL/min60mL/min,贫血定义为男性Hb13g/dL，女性Hb2g/dl,在Hb水平波动的情况下，组织的氧供可能出现波动，导致反复出现局部相对缺血，可最终造成器官功能障碍或器官损伤2,1.Source:IMSpatientsurvey,IMSanalysis20102.Kalantar-ZadehK,etal.JAmSocNephrol2009;20:479487.,血液透析患者的Hb水平波动分层1,95,中国患者IV铁剂运用8%,严重低于欧洲,上海患者的铁剂治疗情况1,欧洲DOPPS研究中患者的IV铁剂治疗情况*2,2010ShanghaiDialysisRegistryReportFrancescoLocatelli,etal.NephrolDialTransplant(2004)19:121132.,*DOPPS为透析预后与临床治疗模式研究,96,96,规范肾性贫血治疗,患者管理贫血治疗时机贫血治疗的长期目标Hb达标稳定维持合理使用促红素,97,治疗时机及时纠正贫血，改善长期预后,早期纠正贫血可以减轻CKD患者的心脏并发症1透析治疗前及时纠正贫血，可以改善CKD患者的内皮细胞功能障碍2,1.AmericanJournalofKidneyDiseases.2001.38(4):s20-s25.2.AmericanJournalofHypertension.1996.9（5）：426-431.,共识推荐：对于CKD患者，若间隔2周或以上连续两次Hb检测值均11g/dL，并除外铁缺乏等其他贫血病因，应开始实施EPO治疗,98,Hb11g/dL持续时间越长，死亡风险越高透析患者,Ofsthunetal.NephrolDialTransplant.2005;20(Suppl5):v261(abstractMP204),死亡的相对风险,*,*,*,*,*,n=41919,*P0.05;*P0.001,Hb11g/dL持续时间超过2年,1.00,1.10,1.12,1.32,1.52,1.82,99,Hb水平在11.0g12.9g/dL范围，心血管疾病风险发生率最低,因心血管疾病死亡的风险比,1,Hb水平（g/dL）,n=58058开始治疗和已规律治疗的患者,9.09.4,9.59.9,10.010.4,11.011.4,11.511.9,12.012.4,12.512.9,13.013.4,13.513.9,10.510.9,14,9,5,3,2,0.8,Regidoretal.JAmSocNephrol.2006;17:1181-1191,未校正病例组合校正病例组合355:2085-2098,复合事件：死亡、心肌梗塞、因充血性心力衰竭而住院（除外肾替代治疗）或卒中,101,抗贫血治疗的最佳目标使Hb成功达到治疗指南推荐的目标水平1-4：使Hb水平成功地稳定在目标范围之内,达到并稳定在目标范围内是抗贫血治疗的长期目标Hb目标,1.CSN1999;2.EPBG2004;3.CARI2006;4.KDOQI2007,中国贫血治疗指南推荐：Hb目标水平：11g12g/dL，不超过13g/dL,102,102,规范肾性贫血治疗,患者管理贫血治疗时机：及早纠正，避免过快达到并稳定在目标范围内是抗贫血治疗的长期目标，指南推荐Hb目标值：11g12g/dL,不超过13g/dL合理使用促红素使用的途径：推荐皮下注射使用频度：皮下注射一周一次有助于患者维持疗效Hb水平的控制：EPO更好的达标率,CKD-MBD,CKD-MBD,CKD-MineralandBoneDisorder(CKD-MBD)CKD矿物质和骨代谢异常异位钙化全身性的临床综合征,KidneyInt.2006Jun;69(11):1945-53,NKF-KDOQIGuidelines2007Stage3，4,NKF-KDOQIGuidelines2007Stage5,CKD病人的维生素D3如何改变？,南京医科大学第一附属医院176例住院病人VITD3改变,一、VITD3缺乏的定义(1)维生素D严重缺乏：25(OH)vitD75nmolL。二、分组：根据25(OH)vitD水平分三组。各组的一般资料见表1。缺乏为90.3%(159/176)A组：25(OH)vitD50nmolL(17例）.,南京医科大学第一附属医院176例住院病人VITD3改变,南京医科大学第一附属医院176例住院病人VITD3改变,表3.CKD患者25(OH)vitD影响因素的多元线性回归分析结果,维生素D3作用机制,维生素D3对CKD病人的其他影响？,CKD时CVD危险因素,小结,血脂分离进展,内容,基础知识血脂分离的方法血脂分离疗效的比较血脂分离的临床应用介绍一种新的DSA血脂分离系统小结,内容,基础知识血脂分离的方法血脂分离疗效的比较血脂分离的临床应用介绍一种新的DSA血脂分离系统小结,基本概念,脂质lipids：胆固醇（cholesterol)、甘油三酯（三酰甘油）(triglyceride)、磷脂(phospholipid)和游离脂肪酸（freefattyacid)脂蛋白lipoprotein：主要是胆固醇、甘油三酯与载脂蛋白的结合体,分为：乳糜微粒（CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度(IDL)、低密度(LDL)、高密度脂蛋白(HDL),脂蛋白(a)载脂蛋白apolipoprotein:A、B、C、D、E、H、J、(a)脂蛋白受体lipoproteinreceptor:LDL-R,PlasmaLipid,Lipoproteins,Lipids,Consistoflipidsandapolipoproteinsapo,Mainfunction:transportinglipidssuchascholesterolortriglyceridesinplasmafromthesitesofabsorption(gut)and/orsynthesis(liver)tothesitesofutilization(peripheraltissues)orprocessing.,Majorlipoproteinsandtheirapolipoproteins,Lipoproteinmetabolicpathways,血脂的功能,血脂主要功能：血脂成份中的高密度脂蛋白（HDL-C）是心血管的保护因子。功能：把细胞内多余的脂质运回肝脏，转化为胆汁。血脂成份中的低密度脂蛋白（LDL-C）是心血管的致病因子。功能：把肝脏中的脂质运送到组织细胞。LDL-C作为胆固醇存在的载体，LDL-C作为甘油三脂亲水性存在的条件。,FunctionofLipids,ImmediatesourceofenergyStoredformofenergy(85%triglycerides)ProtectionandcushioningEyesockets,heartvalves,kidneys,fattyapronInsulation(temperatureregulation),Functioncontinued,Structuralpartofcellmembranes(phospholipids,cholesterol)RegulationCellcommunication,neurotransmittersynthesisBilesalts(fromcholesterol),Hormones(fromcholesterol)Prostaglandins,eicosanoids(fromomega-3&omega-6fattyacids),血脂的功能,脂质异常的相互关系高LDL-C导致总胆固醇升高（LDL-C65%）高甘油三脂抑制HDL-C的合成使HDL-C下降血脂代谢进入恶性循环状态。顽固性高脂血症,发病率,高脂血症的危害,高血脂危害人体健康，临床上的疾病有：冠心病、动脉粥样硬化、脑梗塞、肢体末端缺血高血脂成为常见病、多发病，血脂一项或数项异常的人全国将近1亿人（在35岁以上人群中占30%。）其中1000万占10%属于难治性高血脂症，及饮食控制和降脂药物治疗不能取得理想疗效。4.肾脏病常有高脂血症,高血脂的危害,长期高血脂症（高LDL-C、脂质三联症）引起细胞LDL-C受体变形，成为休眠态，从而使药物治疗很难发挥作用。,CKD患者血脂改变,内容,基础知识血脂分离的方法血脂分离疗效的比较血脂分离的临床应用介绍一种新的DSA血脂分离系统小结,血脂分离的方法,血浆置换(PE)免疫吸附(IMA)双膜过滤(MDF)膜分离血浆-吸附柱脱脂(SPSA)全血直接通过吸附柱去脂(DALI)肝素体外沉淀LDL-C法（H.E.L.P.法）磺化葡聚糖吸附法（DSA),血脂净化,高血脂净化技术的关键：去除LDL-C，保留HDL-C。去除低密度脂蛋白：可以有效地降低体内总胆固醇的浓度可以使VLDL-C、CM中的构形发生变化，使甘油三脂成为疏水状而被去除。血脂净化的科学定义：特异性去除LDL-C,双膜滤过,免疫吸附IMA(Immunoadsorption),膜分离血浆-吸附,H.E.L.P,DALI（DirectAdsorptionofLipoprotein),DALI（DirectAdsorptionofLipoprotein),DALI（DirectAdsorptionofLipoprotein),磺化葡聚糖吸附法（DSA),磺化葡聚糖吸附法（DSA),磺化葡聚糖吸附法（DSA),内容,基础知识血脂分离的方法血脂分离疗效的比较血脂分离的临床应用介绍一种新的DSA血脂分离系统小结,常用血脂净化方法的疗效比较,常用血脂净化方法的疗效比较,常用血脂净化方法的疗效比较,常用血脂净化方法的疗效比较,常用血脂净化方法的疗效比较,内容,基础知识血脂分离的方法血脂分离疗效的比较血脂分离的临床应用介绍一种新的DSA血脂分离系统小结,血脂净化的作用,常用血脂净化方法的对冠心病的影响,血脂净化的作用,血脂净化方法的在肾病中的应用,血脂净化方法的在肾病中的应用,血脂净化方法的在肾病中的应用,血脂净化方法的在肾病中的应用,长期应用不仅是为了治疗高脂血症,血脂净化的应用,血脂净化的作用,内容,基础知识血脂分离的方法血脂分离疗效的比较血脂分离的临床应用介绍一种新的DSA血脂分离系统小结,新