CUSHING综合征本科.ppt

,Cushing综合征,概述病因及分类病理生理及临床表现诊断鉴别诊断治疗预后课后思考题,肾上腺皮质,肾上腺髓质,肾上腺,部位：左右各一个，各位于肾脏上方左侧扁平，呈三角形右侧呈半月形球状带分泌醛固酮皮质束状带分泌皮质醇网状带分泌少量性激素肾上腺素髓质分泌儿茶酚胺去甲肾上腺素多巴胺,因各种原因分泌过多的糖皮质激素（主要是皮质醇）,Cushing综合症为各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，又称皮质醇增多症，1912年由HarveyCushing首先报道故得名。其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH）分泌亢进引起的临床类型，称为Cushing病(Cushingdisease)。可发生于任何年龄，成人多于儿童，女性多于男性，多发于2045岁，男女比例约为1：3-8。,概述病因及分类病理生理及临床表现诊断鉴别诊断治疗预后课后思考题,Cushing综合症的病因分类,依赖ACTH的Cushing综合征1.垂体性Cushing综合征(Cushing病)2.异位ACTH综合征不依赖ACTH的Cushing综合征1.肾上腺皮质腺瘤2.肾上腺皮质腺癌3.不依赖ACTH的双侧肾上腺小结性增生(Meador综合征)4.不依赖ACTH的双侧肾上腺大结性增生,概述病因及分类病理生理及临床表现诊断鉴别诊断治疗预后课后思考题,临床Cushing综合征可有数种类型,典型病例（向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等）重型病例（体重减轻，高血压，水肿，低钾碱中毒）早期病例（高血压为主，向心性肥胖不显著，尿游离皮质醇明显增高）以并发症就诊的病例：（心衰、脑卒中、病理性骨折、精神症状、肺部感染）周期性或间歇性病例：可能是依赖ACTH的,病理生理及临床表现,临床表现主要是由于皮质醇分泌过多，引起代谢障碍和对感染抵抗力降低所致向心性肥胖、满月脸、多血质面部和躯干脂肪堆积(向心性肥胖)为本病特征“满月脸”、“水牛背”、胸、腹、颈、背部脂肪甚厚、四肢相对瘦小，多血质与皮肤菲薄,全身及神经系统肌无力，下蹲后起立困难。常有不同程度的精神、情绪变化如情绪不稳、烦躁、失眠、精神变态、类偏狂等,皮肤表现皮肤薄，微血管脆性增加，瘀斑，紫纹手、脚、指（趾）甲、肛周常有真菌感染异位ACTH综合征患者及重症Cushing病患者皮肤色素也可较深,心血管病变高血压常见（RASS），动脉硬化、肾小动脉硬化、长期高血压可致左室肥大、心衰、脑血管意外等因凝血功能异常、脂代谢紊乱，易发生动静脉血栓，使心血管并发症发生率,对感染抵抗力减弱肺部感染多见，化脓性细菌感染(易扩散)而发展为蜂窝织炎、菌血症、败血症,性功能障碍女患者可发生多囊卵巢综合征，月经减少、不规则或停经，轻度多毛，痤疮，如有明显男性化，要警惕为肾上腺癌男性性欲减退、阴茎缩小、睾丸变软等大量的皮质醇抑制垂体促性腺激素有关。,代谢障碍大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素作用葡萄糖耐量减低（IGT）；类固醇性糖尿病明显低钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质腺癌和异位ACTH综合征骨质疏松、脊柱压缩畸形、骨折儿童生长发育受抑制,临床表现,向心性肥胖、满月脸、多血质糖尿病和糖耐量低减负氮平衡：肌肉萎缩无力、严重骨质疏松皮肤表现：皮肤薄、紫纹、皮肤色素沉着加深高血压和低血钾性腺功能减退：月经紊乱、闭经、阳痿、多毛、男性化精神症状：失眠、情绪不稳等易感染：皮肤、肺,依赖垂体ACTH的Cushing病(1)最常见，约占Cushing综合征的70%(2)多见于成人，女多于男，儿童青少年亦可患病(3)发病环节大部分在垂体,ACTH微腺瘤(直径0.4cm,异位ACTH综合征(1)约占Cushing综合征的10%以上(2)由于垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH刺激肾上腺皮质增生分泌过量皮质类固醇(3)一些肿瘤可产生CRH兴奋垂体ACTH细胞增生ACTH肾上腺皮质增生，分泌(4)引起异位ACTH综合征的肿瘤按发病率顺序为：小细胞性肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等(5)临床分两型：1)缓慢进展型:恶性程度低，如类癌2)迅速进展型:恶性程度高，发展快,肾上腺皮质腺瘤(1)约占Cushing综合征的15%-20%(2)多见于成人，男性相对较多见(3)腺瘤圆形或椭圆形，直径大多3-4cm，一般重40g左右，包膜完整切面呈黄色或褐黄色，含透明细胞和颗粒细胞(4)起病缓慢，病情中等度，多毛及雄激素增多者少见。,肾上腺皮质癌(1)占Cushing综合征的5%以下(2)直径大多5-6cm或更大，切面常出血、坏死，有异形癌细胞和核分裂，癌浸润可穿过包膜，晚期可转移至淋巴结、肝、肺(3)病情重，进展快，临床上有重度Cushing综合征表现，血压高，低血钾，女性可多毛、痤疮、阴蒂肥大；可有腹痛、背痛、侧腹痛、背痛，体检可触及肿块，可伴肝大,不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生(1)又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病，患者多为儿童或青年发病机制：遗传；免疫(2)肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节(3)可伴Carney综合征（皮肤、乳房、心房粘液瘤、睾丸肿瘤、垂体生长激素瘤）,不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生(1)可见于各种年龄男性或女性(2)肾上腺增大，含有多个直径在5mm以上的良性结节，非色素性(3)病因不明确,各型的临床特点,Cushing病：占Cushing综合症的70%。80%Cushing病患者有垂体微腺瘤，ACTH微腺瘤非完全自主性，可被大剂量地塞米松抑制，也可受CRH兴奋。10%为ACTH大腺瘤，少数为ACTH细胞增生。双侧肾上腺皮质增生。异位ACTH综合征：垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH。双侧肾上腺皮质增生。高血压、低血钾性碱中毒、体重下降、皮肤色素沉着加深明显。肾上腺皮质腺瘤：占Cushing综合症的15-20%。腺瘤直径3-4cm。成年男性多见。肾上腺皮质腺癌：占Cushing综合症的5%以下。高血压、低血钾、男性化,不依赖ACTH双侧小结节性增生：Meador综合征。多为儿童或青年，家族性显性遗传，ACTH低，大剂量地塞米松不能抑制不依赖ACTH双侧大结节性增生：ACTH分泌不高，垂体无异常,概述病因及分类病理生理及临床表现诊断鉴别诊断治疗预后课后思考题,诊断,功能诊断(是否为Cushing综合征)临床表现：典型症状、体征；不典型病例实验室检查：各型Cushing综合征共有的糖皮质激素分泌异常为皮质醇分泌增多，失去昼夜节律，且不被小剂量地塞米松抑制(1)尿17-羟皮质类固醇(尿17-OHCS)(2)尿游离皮质醇(UFC)(3)小剂量地塞米松抑制试验(LDDST)(4)血浆皮质醇节律测定,正常皮质醇昼夜节律,病因诊断(明确属于ACTH依赖性还是ACTH非依赖性Cushing综合征),定位诊断(明确病变部位是在垂体、异位肿瘤还是肾上腺本身)(1)血浆ACTH测定(2)大剂量地塞米松抑制试验(HDDST)(3)CRH兴奋试验(4)ACTH兴奋试验(5)影像学检查(超声、CT扫描、MRI等)(6)其他检查,Cushing综合征的诊断流程图,临床症状疑诊Cushing综合征,尿17-OH或UFC、血浆皮质醇,LDDST,不被抑制,被抑制,Cushing综合征,单纯性肥胖,HDDST,被抑制,不被抑制,B超、CT或MRI,肾上腺皮质增生,(库欣病),肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征,血ACTH及其相关肽测定搜寻异位瘤,ACTH及其相关肽增高和/或有异位肿瘤,ACTH及其相关肽减低无异位肿瘤,异位ACTH综合征,肾上腺肿瘤,尿17-KS或血尿DHEA测定,不增高或稍增高,显著增高,肾上腺腺瘤,肾上腺癌,Cushing综合征的实验室诊断程序,17-酮类固醇氢异雄酮化酶,概述病因及分类病理生理及临床表现诊断鉴别诊断治疗预后课后思考题,鉴别诊断,单纯性肥胖症皮质醇分泌增多，保持昼夜分泌节律，能被小剂量地塞米松抑制。2型糖尿病乙醇相关性Cushing综合征(假性Cushing综合征)皮质醇分泌增多，不能被小剂量地塞米松抑制，戒酒一周后，正常抑郁症其它(神经性厌食、多囊卵巢综合征等),概述病因及分类病理生理及临床表现诊断鉴别诊断治疗预后课后思考题,治疗,药物治疗手术治疗放疗,Cushing病经蝶窦切除垂体微腺瘤(治疗本病首选)上述手术未能发现并摘除微腺瘤或不能作垂体手术者(1)如重者,一侧肾上腺全切，另一侧大部分或全切术，术后垂体放疗(2)如轻者及儿童,作垂体放疗,凑效前用药物治疗,Cushing病3.垂体大腺瘤者须手术切除肿瘤4.影响神经递质的药物：溴隐亭、赛庚啶、丙戊酸钠等5.如上述无效可用阻滞肾上腺皮质激素合成药:(1)双氯苯二氯乙烷(米托坦)(2)美替拉酮(3)氨鲁米特(氨基导眠能)(4)酮康唑必要时行双侧肾上腺切除术，术后激素替代。,肾上腺腺瘤手术切除，术后较长期服激素替代治疗肾上腺腺癌早期手术治疗未能根治或已转移者药物治疗,不依赖小结节性或大结节性双侧肾上腺增生双侧肾上腺切除术后激素替代,异位ACTH综合征治疗原发癌肿，视情况手术、放疗和化疗如不能根治，则须用肾上腺皮质激素合成阻滞药,手术前、术中、术后处理防止发生急性肾上腺皮质功能不全,概述病因及分类病理生理及临床表现诊断鉴别诊断治疗预后课后思考题,预后,有效治疗后,病情数月后逐渐好转,症状减轻；如病程已久,因肾血管不可逆损害,血压不易降为正常腺瘤如早期切除,预后良好,Cushing病患者治疗后疗效不一,