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基础护理学,第八章,护理程序,第一节概述,护理程序：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的方法，是一个持续的、循环的、动态的过程。,一护理程序的步骤,评估,诊断,实施,计划,1.收集资料2.整理分析资料3.记录资料,1.确定护理诊断2.规范陈述,1.排列护理诊断顺序2.确定护理目标3.制定护理措施4.构成护理计划,1.实施前准备2.执行护理计划3.完成护理记录,1.收集资料2.判断效果3.分析原因4.修订计划,评价,二护理程序的特征,贯穿以服务对象为中心的观念，体现了以人为中心的整体护理。有特定的目标是一个循环的、动态的过程。具有组织性和计划性具有互动性和协作性具有普遍适应性具有创造性以系统论、基本需要层次论等科学理论为依据。涉及生物学、心理学、社会学、人文学等多个学科知识和技能。,三护理程序的理论基础,一般系统论,基本需要层次论,沟通理论,应激与适应理论,第二节护理程序的步骤,评估,诊断,实施,计划,评价,1.收集资料2.整理分析资料3.记录资料,1.确定护理诊断2.规范陈述,1.排列护理诊断顺序2.确定护理目标3.制定护理措施4.构成护理计划,1.实施前准备2.执行护理计划3.完成护理记录,1.收集资料2.判断效果3.分析原因4.修订计划,图5-1,NursingAssessment,定义:系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程目的：找出护理对象存在的健康问题,评估,收集资料,1、目的：-为作出正确的护理诊断提供依据-为制定护理计划提供依据-为护理评估提供依据-为护理科研积累资料,2、资料的分类主观资料：是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。,举例,收集资料,我胸口闷。头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。解稀便每日2次，伴下腹胀痛。,请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷,3、资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献,收集资料,4、资料的内容一般资料：现病史：即往健康状况护理体检心理状况社会状况,收集资料,5、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈非正式交谈护理评估查阅有关资料和文献,收集资料,视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味,正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。,非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。,资料的分类P114,按Maslow的需要层次论分类按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类按人类反应型态分类9种,9种,交换沟通关系赋予价值选择,移动感知认识感觉/情感,MajoryGorden的11个功能性健康型态分类,健康感知健康管理型态营养代谢型态排泄型态活动运动型态睡眠休息型态认识感知型态自我认识自我概念型态角色关系型态性生殖型态应对应激耐受型态价值信念型态,请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人参考P114,整理与分析资料,分析与核实记录资料,是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料,复查核实,筛选,保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。,1找出异常2找出相关因素和危险因素,分析,从比较中发现异常,正常排尿，35cd,尿量200400mlc,10002000mld；若2500mld,多尿；若400mld,少尿；若100mld,无尿。,与正常值作比较,正常BP140909060mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是9060mmHg,与患者健康时状态作比较,资料的记录,所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字,病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两,护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题,诊断,一、护理诊断的定义,是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。,二、护理诊断的组成部分,（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素,（二）定义Definition,是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别。1.便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.,（三）诊断依据,是反应在病人身上的症状、体征。1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。(80%-100%病人具2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%-79%病人具备),（四）相关因素Etiology,促成护理诊断成立和维持的原因或情景。eg：睡眠形态的紊乱相关因素：1、病理生理因素2、治疗因素3、情境因素4、年龄因素,【名称】腹泻【定义】个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。,【诊断依据】1主要依据便次增多（3次/日）；松散、水样便。2次要依据腹痛、肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。,【相关因素】1病理生理因素胃肠道疾病；内分泌代谢性疾病；营养性疾病等。2治疗因素药物副反应；管喂饮食等。3情境因素饮食改变；环境改变；焦虑及应激状态。4年龄因素婴幼儿生理性腹泻；辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。,名称：清理呼吸道无效定义：个体处于无法清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。,诊断依据：1）主要依据：咳嗽无力或无效；无力排出呼吸道分泌物。2）次要依据：呼吸音异常；有水泡音或干鸣音；呼吸速度、节律和深度异常；青紫或苍白；烦躁不安,相关因素：,1、病理生理方面的因素：1）因呼吸道炎症引起粘稠分泌物过多2）因疼痛怕咳或无力咳出分泌物引起3）神经系统疾病(脑血管病,急性多发性神经根炎)影响咳嗽反射。4）上呼吸道的扁桃体或腺样体的水肿,肥大或先天异常,2、情景方面的因素：1）由于机械性阻塞引起2）由于手术或外伤引起3）用镇静药或麻醉药后咳嗽反射被抑制。4）长期卧床、体位不当或张口呼吸5）由于疲劳、焦虑或恐惧6）周围环境的温度和湿度不当7）感觉和认识受损。,课堂练习,A1型题：1、评估的根本目的是（）A.找出要解决的护理问题B、制定护理计划C、做出护理诊断D、培养护士的能力E、为医生制定治疗方案提供依据,A,课堂练习,A1型题：2、评估时资料的主要来源是（）A、亲属B、其他医护人员C、个人的医疗文件D、患者E、参考文献,D,第三、四课时,学习目标,掌握护理诊断的书写方法、排序、护理目标的制定,掌握护理措施的选择、护理实施时应注意的问题；护理评价的方法,三、护理诊断的陈述,三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P),三部分陈述,三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关,二部分陈述,二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,一部分陈述,一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)母乳喂养有效,名称体温过高定义个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生。相关因素1、病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素新生儿或老年人。,举例：,四、护理诊断的类型,现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。如：有受伤的危险健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效,（1）现存的护理诊断：护理措施应着重去除或减少相关因素。监测问题的发展。教育病人进行自我照顾，预防问题再次发生。（2）潜在的护理诊断：护理措施应着重去除或减少危险因素。教育病人共同预防问题的发生。监测问题的发生。（3）健康的护理诊断：护理措施应着重指导或干预个体、家庭和社区，使其健康状态达到更高水平。,护理措施的着眼点,如；有受伤的危险：与头晕有关PE用于“有-危险”的护理诊断,思考,多用于现存的护理诊断体温过高T39，面色潮红，皮肤发热：PS与肺部感染有关E,五、护理诊断陈述中应注意的问题,使用统一的护理诊断一个诊断针对一个具体问题要有充分的资料作为诊断依据明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏”的陈述知识缺乏：缺乏方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷,六、医护合作性问题,潜在的并发症(PC:potentialcomplication)潜在并发症:过敏性休克合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。,表4-1护理诊断与医护合作性问题的区别项目护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式胸痛：与心肌缺血潜在并发症：心律失常（以冠心病为例）缺氧有关PC(potentialcomplication)预期目标需要为病人确定预期不需要确定预期目标目标，作为评价护理因为不是护理职责范围效果的标准内能单独解决的问题护理措施减轻、消除、预防预防、监测并发症的发生病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断治疗提供信息,护理诊断与医疗诊断的区别,计划,1排列顺序（1）首优问题：又称威胁生命的问题。指直接威胁病人生命，需要护士立即解决的问题。（2）中优问题：又称威胁健康的问题。指虽然不直接威胁病人生命，但可带来生理上或精神上的痛苦，严重影响健康的问题。（3）次优问题：指人们在应对发展和生活变化时所遇到的问题。,2排序原则（1）优先解决危及病人生命的问题。（2）按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决低层次需要的问题。（3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，优先解决护理对象主观迫切需要解决的问题。（4）分析护理诊断之间是否存在相互关系，应先解决问题产生的原因，而后再考虑由此产生的结果。（5）潜在的护理问题并非不重要，应根据性质决定其序列。,例14日后病人借助双拐能行走100米评价时间主语条件状语谓语行为标准例2出院前产妇学会给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准例3住院期间病人的皮肤保持完整、无压疮评价时间主语谓语行为标准,1.针对性:护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理措施来实现.2.可行性:具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.3.安全性:保证病人安全,使病人乐于接受4.合作性:有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作5.差异性:针对不同的护理对象,护理措施应因人而异6.科学性:应有科学依据,注意事项,实施,实施,评价何时进行？,连续评价定期评价终末评价,评价,一、评价的步骤,（一）收集资料,（二）对比标准，评价目标是否实现,(三）重审护理计划,1停止2修订3删除4增加,如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。,1所收集的资料是否准确、全面。2分析护理诊断是否正确。3制定目标是否正确。4分析护理措施的设计是否恰当。5执行是否有效。6病人是否配合。,二、评价与护理程序中其它步骤的关系,评价,收集资料资料分类分析资料,诊断名称诊断依据相关因素诊断分类注意要点,诊断排序确定目标制定措施书写记录,准备执行记录,评估,诊断,计划,实施,护理程序五步之间的关系,评估收集资料分析整理资料,诊断提出护理诊断,计划排列优先顺序制定目标制定护理措施,评价目标实现与否重审护理计划,实施实施护理措施继续收集资料,第三节评判性思维在护理程序中的应用,一、评判性思维的定义是指个体处于复杂的情境时，能灵活的运用现有的知识和既往的经验，对问题及解决的方法进行选择、判断、评价，是在反复思考的基础上进行分析，推理，作出合理判断和正确取舍的高级思维形式及方式。,第三节评判性思维在护理程序中的应用,一、评判性思维的