神经阻滞进展PPT课件.ppt

,神经阻滞临床应用进展,现代区域麻醉的开创者,CarlKoller：1884年将可卡因用于角膜表面麻醉WilliamHalsted：1885年报道了第一例可卡因臂丛神经阻滞（NYMedJ）G.Hirschel:1911年完成第一例经皮腋窝臂丛神经阻滞,我经历的故事,2008年汶川地震医疗队在帐篷里一个注射器完成髌骨骨折手术麻醉,开展神经阻滞的意义,对病人全身病理生理影响小完善的镇痛效果对危重病人益处最大减少术后并发症减少阿片药物副作用改善术后恢复质量节约医疗费用,神经阻滞=点穴高手过招，出奇制胜,神经阻滞的作用,阻断伤害性刺激传导减轻中枢敏化消除疼痛感知的个体差异减少对镇痛需求的个体差异成人麻醉、镇痛小儿镇痛,多模式术后镇痛,Sitesofactionoflocalanaesthetics,NO,常用神经定位技术,解剖定位异感定位神经刺激器定位超声定位,“noparesthesia,noanesthesia!”,TheTraditionalPNBTechniques:,常用的神经刺激器及绝缘穿刺针,神经刺激典型肌肉运动,神经刺激定位的缺陷,依然是盲法操作仅能定位神经不能避免误伤不能避免神经内注射不能观察药物扩散,神经刺激器的角色转变,联合B超后由找神经到避开神经由低阈值电流到提高阈值电流灌注电阻变化纯感觉神经的定位,超声给我们一双慧眼,神经阻滞不再是雾里看花，水中望月,超声引导区域麻醉优点,可实时地观察目标神经的局部结构、穿刺针的行进路线可实时地观察局部麻醉药的扩散，减少局麻药用量可提高神经阻滞的成功率，降低并发症的发生率超声引导能够在神经任何部位进行阻滞能够发现解剖变异，减少骨骼（软骨）穿刺，避免误伤超声引导下的神经阻滞是图像定位，无需患者配合可以进行选择性神经阻滞，仅限于手术部位,变异颈横动脉肩胛背动脉,颈5神经根自前斜角肌表面或内部穿过是最常见的变异,超声能够发现解剖变异超声能够设计穿刺径路,如何使用超声引导穿刺,熟悉解剖会用超声设备会看超声图像会协调脑、眼、手,有了超声就能够做好神经阻滞吗,麻醉医生对超声影像比较陌生下肢等深部神经难以分辨需要特殊的训练方能熟练应用,坐骨神经,正中神经,肌间沟臂丛神经,锁骨上臂丛神经,腹壁层次,横突和腰大肌,不同器官组织成分的显像特点,肌腱长轴切面,肌腱横轴切面,动脉,静脉,胸膜,椎管横轴切面,不同器官组织成分的显像特点,经常面临问题我的针呢？,平面内要共面平面外不能确定针尖抖动针临近组织运动水定位判断超声增强针神经刺激器,第三只手超声探头支架,提高超声引导下区域阻滞/镇痛的安全性,推荐：联合神经刺激器定位避免在患者全麻下或深度镇静下操作使用彩色多普勒以区分血管及神经结构，避免血管内注药危险区域操作（如锁骨上臂丛神经阻滞）采用平面内技术可明显减少区域神经阻滞局麻药用量，使用最小有效容量,颈丛、臂丛神经阻滞,颈丛阻滞肌间沟臂丛阻滞锁骨上臂丛阻滞锁骨下臂丛阻滞腋路臂丛阻滞远端分支阻滞,颈丛阻滞,肌间沟臂丛阻滞,膈神经阻滞,锁骨上臂丛神经阻滞,锁骨下臂丛神经阻滞,腋路臂丛神经阻滞,肘部神经阻滞,下肢神经阻滞,腰丛阻滞坐骨神经阻滞（骶旁、经臀、转子间、臀下、前路、腘窝）股神经阻滞髂筋膜阻滞股外侧皮神经阻滞闭孔神经阻滞收肌管阻滞隐神经阻滞踝阻滞,腰丛阻滞,腰丛短轴平面内技术,经臀坐骨神经阻滞,转子水平坐骨神经阻滞,臀下入路坐骨神经阻滞,骶旁坐骨神经阻滞,收肌管阻滞+前路坐骨神经阻滞,腘窝阻滞,腘窝入路选择性胫神经阻滞,股神经阻滞,髂筋膜阻滞,闭孔神经阻滞,股外侧皮神经阻滞,髂腹下髂腹股沟神经阻滞,收肌管阻滞和隐神经阻滞,踝阻滞,适应症：不需止血带的足部手术（不包括踝关节）。所阻滞神经：深神经（腓深、胫后）筋膜下浅神经（腓浅、隐、腓肠）皮下,躯干部神经阻滞,椎管内麻醉小儿骶管阻滞椎旁阻滞腹横肌阻滞肋间神经阻滞腹直肌阻滞阴茎神经阻滞,椎管内麻醉穿刺定位,小儿骶管阻滞,椎旁神经阻滞解剖基础,ManojKumarKarmakar,etal.AnesthAnalg2012;115:124650,椎旁神经阻滞超声影像,短轴平面内穿刺PVB,长轴平面内穿刺PVB,腹横肌阻滞TAP阻滞,第6-12肋间神经行于腹内斜肌与腹横肌之间腹壁局限性手术麻醉和作为腹部大手术多模式镇痛的一个部分选用高频超声探头和短轴平面内技术将针尖置于腹内斜肌和腹横肌筋膜之间，注射15-20ml局麻药,TAP阻滞,肋间神经阻滞,肋间神经在肋间内、外肌之间走行于各肋沟之中选用高频探头，使用短轴平面内技术将探头和肋骨垂直放置，即可显示肋间神经的横截面超声图。可多部位进行肋间神经阻滞。从探头的下方进针，看到针尖到达肋骨下缘和胸膜的成角处即可注射3-5ml局部麻醉药，可看到相应位置胸膜下陷。,阴茎阻滞,超声在慢性疼痛治疗领域应用,无放射线污染携带方便直观、实时观察价廉,痛点注射,皮下肌筋膜肌肉关节周围关节腔,非中轴结构的神经阻滞,三叉神经末梢阻滞星状神经节阻滞肋间神经阻滞腹壁皮神经浸润髂腹下、髂腹股沟、生殖股神经阻滞上下肢神经阻滞,中轴结构神经阻滞,神经根阻滞背内侧支阻滞关节突关节内注射骶髂关节(SIJ)注射骶管阻滞,星状神经节阻滞,超声定位神经阻滞图谱,梨状肌和会阴神经阻滞,RegAnesthPainMed,34(5):458-74.,C6神经根阻滞,RegAnesthPainMed,2009,34:343-348.,C5神经根阻滞,RegAnesthPainMed,2009,34:343-348.,腰神经背内侧支及小关节腔内注射,RegAnesthPainMed,2007,32:317-322.,骶髂关节注射,JUltrasoundMed,2003;22:553-559.,骶管阻滞,Anesthesiology,2004,101:181-184.,超声引导下腰骶丛神经刺激器置入,Neuromodulation,2011,14:68-71.,神经阻滞其他关注问题,连续外周神经阻滞局麻药选择（添加剂？）神经阻滞在小儿应用抗凝病人神经阻滞指证神经阻滞相关神经损伤局麻药中毒,连续神经阻滞应用情况,cPNB已经成为日间手术麻醉和镇痛的主流在骨科和胸外科手术后镇痛中的应用极受推崇住院病人、门诊病人成人、小儿cPNB可减少阿片类药物用量40%70%作为多模式术后镇痛重要的组成部分,功能恢复,短时间的区域阻滞对远期恢复具有显著影响cPNB可以促进关节置换术后功能恢复连续腰丛阻滞全髋置换病人24小时内出院对于微创手术更加显著改善健康相关的生活质量（！？）cISNB可以增大肩关节术后运动幅度，缩短住院时间对POCD的影响尚不确定,1、XavierCapdevila,etal.Anesthesiology,2006,105:56673.2、PaulF.White,etal.CurrentOpinioninAnaesthesiology,2007,20:545557.,罗哌卡因,长效酰胺类，S旋结构，脂溶性低，蛋白结合率94%，起效和作用时间与布比卡因相似，血管收缩作用心脏和CNS毒性较消旋结构的布比卡因低0.2%罗哌卡因和0.2%布比卡因痛觉阻滞几乎等效，运动神经阻滞明显较布比卡因弱添加佐剂如阿片类、肾上腺素、可乐定（右旋美托咪定）可能会延长阻滞时间，但临床效果和价值尚未确定,J.E.Chelly,etal.BritishJournalofAnaesthesia,2012,105(S1):i86i96.,小儿局麻药药理特点,吸收迅速，代谢率低分布容积大，清除率低，蛋白结合少局麻药需要以mlkg-1计算罗哌卡因代谢酶CYP1A2到47岁完善左旋布比卡因代谢酶CYP3A4/7到1岁就完善丙胺卡因导致高铁血红蛋白血症,小儿区域麻醉局麻药特性,所有局麻药都会引起全身毒性反应越年幼儿童罗哌卡因清除越慢幼儿单次注射罗哌卡因优势并不显著，但是连续输注安全、可靠，明显优于其他左旋布比卡因单次注射治疗指数优于罗哌卡因和布比卡因,BosenbergAT,etal.PaediatrAnaesth2005;15:739749MeunierJF,etal.Anesthesiology2001;95:8795.,抗凝治疗与神经阻滞,文献报道有限，应权衡利弊ASRA指南推荐:对于深部外周神经阻滞穿刺部位靠近无法压迫的大血管，应参照神经轴阻滞的停药时间腰丛阻滞有发生腹膜后血肿和死亡的报道出血的危险高于神经并发症超声应用可能更有优势及时发现可能的出血、血肿、神经压迫,ErikVandermeulen,etal.BestPractice111:11281134.LiuSS,etal.AnesthAnalg.2009;109:265271.,连接组织（神经束外）/轴突组织（神经束）比值：,越远端神经，此比值越高（臂丛锁骨下1:1，末端2:1）；,如何降低外周神经损伤的发生率？,无证据表明何种神经定位技术能够避免神经损伤；无证据表明压力监测注射能够避免神经损伤；无证据表明哪种局麻药和添加剂能够避免神经损伤；不建议常规在全麻或者深镇静下实施PNB，尤其是肌间沟臂丛阻滞；如果阈电流太低、注射时压力大，或者患者出现异感或者疼痛，应立即停止注射，调整针的位置；建议使用最低有效浓度的局麻药，避免使用收缩血管的药物注意体位相关的神经损伤。,神经损伤的处理原则,运动神经损伤,症状持续超过5天,神经科医生会诊,评估急性损伤的部位,肌电图,制订治疗方案,慢性神经疾病的诊断,对侧可能存在的神经损伤,感觉功能障碍,暂时性，一般5日内恢复,避免压迫或牵拉神经的体位,局麻药中毒,血液中局麻药的浓度超过一定水平而引起中枢神经系统和心血管系统的异常反应。KeyPoint:原因：血药浓度过高临床表现：中枢神经系统和心血管系统异常,临床表现,局麻药中毒大部分在注药后30-180秒内发生，平均发作时间为52.5秒；也有25%以上的病例在注药5分钟后才出现临床症状，甚至有报道在注药后60分钟出现毒性反应。,GuidoDiGregorio,JosephM.Neal,TRichardW.Rosenquist,andGuyL.Weinberg.ClinicalPresentationofLocalAnestheticSystemicToxicityAReviewofPublishedCases,1979to2009J.RegionalAnesthesiaandPainMedicine.2010;35:181-187.,解读指南,寻求帮助气道管理：100%氧气通气控制抽搐：首选苯二氮卓类，有心血管不稳定的病人避免使用丙泊酚联系附近有心肺转流条件的机构按基础或高级生命支持要求，调整药物和尽可能延长复苏避免使用血管加压素、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂和局麻药降低肾上腺素剂量至1g/kg,初始