发热与感染性疾病.ppt

,发热与感染性疾病,.,感染性发热一般慨念,感染性发热诊断思路,感染性疾病严重并发病,.,感染性发热的一般慨念,发热的定义：肛温37.8(2min);口温37.5(3min);腋温37.2(5min)电子测温计：耳温，2sec，快速精确体温的影响因素：正常昼夜波动（0.5）；运动/穿衣过多/环境过热（11.5）人为因素,.,产热/环境过热散热机制；散热机制缺陷（如外胚层发育不良）脑性发热（体温调节中枢有异常）感染性发热机制：致热原性发热,发热机制,.,发热机制,病原体组分/毒素,单核细胞/巨噬细胞/内皮细胞等,内热原细胞因子IL-1,TNF,IL-6,IFNs,花生四烯酸,PGE,下丘脑体温调定点,产热增加散热减少,发热,.,当体温41.7，发热不引起脑损害感染性发热时，体温41.1，下丘脑体温调节中枢不予调节保护机制CurrentPediatricDiagnosis平均动脉压(MAP)65mmHg;尿量0.5ml/(kgh);中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)65%,早期目标指向治疗(2C),如何达到初始复苏目标容量复苏；浓缩红细胞；多巴酚丁胺,.,晶体液,胶体液,8mmHg,8-12mmHg,65mmHg,血管加压药（去甲肾上腺素）,70%,30%,70%,65%,正性肌力药（多巴酚丁胺）,65mmHg,70%,65%,70%,65%,复苏目标,Yes,后续治疗,No,.,建议脓毒性休克的治疗终点（2C）,心率正常毛细血管充盈时间2秒（足底和手臂按压）脉搏正常（外周与中性脉搏无差异）肢体温暖尿量1ml/kg.h神志正常,.,B感染诊断,推荐抗生素治疗前获取适宜培养标本(1C)采集两处血液标本经皮穿刺取外周血留置超过48h的血管置管内血标本留取其他培养标本(尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物等推荐快速及时影像学检查以早期确定潜在的感染病灶(1C),.,C抗生素治疗,1.推荐1小时内静脉抗生素(1D)早期/足量/强效/广谱(1h内用药存活率达79.9%,6h内每延迟1h给药存活率降低7.6%)2.最初经验性抗感染治疗对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,能渗透到感染病灶中(1B)每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果(1C)已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症,采取联合治疗(2D)中性粒细胞减少症者进行经验性联合治疗(2D)严重脓毒症患者的联合治疗不超过35天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗(2D),.,3.推荐疗程为710天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷患者，应适当延长疗程(1D)4.若确定由非感染性因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D),.,D液体疗法,推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据表明何种液体更优越(1B)初始液体复苏：20mL/kg晶体液，510min输入液体需要量：4060mL/kg或更多，直到心输出量临床达标（心率、尿量、毛细血管充盈、神志）(2C)肝肿大可作为液体复苏足够的体征鼓励早期建立骨内途经(Intraosseousaccess,IO),.,E血管加压药,将MAP保持在65mmHg(1C)去甲肾上腺素或多巴胺为首选药物(1C)去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显时,肾上腺素为首选替代药物(2B)推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂作用时未发现明显差异。目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能条件允许下,尽快建立动脉通路(1D),.,F正性肌力药,在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分)，而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物,.,G皮质醇激素,对脓毒性休克患者，液体补足后仍需缩血管药维持血压时，推荐静脉应用糖皮质激素用法:氢化可的松300mg/day(1A)分34次给药，连用7天(大剂量无效或有害）不以治疗脓毒症休克为目的时，剂量300mg/day儿科脓毒性休克者对有儿茶酚胺抵抗和可疑或证实肾上腺功能不足时建议皮质激素治疗(2C)补充应激剂量：氢化可的松50mg/m2.day,.,H重组人类活化蛋白C（rhAPC）,儿童病例不推荐使用（1B）一项儿科RCT（入组399例）被建议中止（28d病死率:APC组17%vs.安慰剂组18%）,p=0.006,.,I血液制品使用,组织低灌注缓解后，Hb70g/L时输注红细胞，使血红蛋白维持在7090g/L(1B)不推荐EPO作为严重脓毒症贫血的特定治疗,但如有肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1B)在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1B)血小板5109/L，无论是否有出血，都建议输注血小板(2D),.,J血糖控制,建议严重脓毒症病情初步稳定后，维持血糖150mg/Dl（8.3mmol/L）,.,K其他治疗,机械通气