室性心律失常有关的辅助检查的评价.ppt

与室性心律失常有关的辅助检查的评价,全民健身倡议书运动改变生活，健身促进和-谐。值此2017年全民健身日到来之际，为进一步弘扬“宣传全民健身新理念倡导健康生活新方式”这一主题，形成关心健康、热爱体育和崇尚健身的新风尚，我们向全市人民发出如下倡议：一、树立健身理念、形成健身好风尚。健康的体魄是专心学习的需要，是辛勤工作的资本，是幸福生活的保障。倡导广大市民积极树立“健康第一、终生锻炼”和“体育生活化、健身经常化”的健康理念，给健身以时间和空间，把心动变为行动，人人参与健身活动，人人享受健康生活，形成自觉锻炼、主动健身、追求健康的好风尚。二、主动科学健身，掌握健身好方法。只有科学健身，才能强身健体，只有科学健身，方可全民健康。倡导广大市民朋友科学制定健身计划，掌握科学的健身方法，劳逸结合，循序渐进，提倡悠扬、富氧的户外运动，提高身体素质，增强身体抵抗力，保持健康体魄，在活动中享受健身的乐趣。三、坚持经常健身，养成健身好习惯。健身的好习惯，是身体健康的银行，是人生宝贵的财富，是走向成功的阶梯。“每天健身一小时、健康工作五十年、幸福生活一辈子”已成为生活新时尚。倡导广大市民朋友因人而异、适时适度、坚持不懈、,治疗室性心律失常(VentricularArrhythmia,VA)主要目的：预防心源性猝死（SCD）与VA有关的辅助检查的共同目的：筛选出有SCD危险者严密随访进一步检查治疗选择,为什么学者们热衷于开发无创性预测SCD的检测指标？,SCD发生率居高不下美国400，000/年；中国？绝大部分SCD无预告死于SCD的病人中仅23%有持续性VT/VF等事件病史心内电生理检查（EPS）有创，难以作为筛选手段,预测SCD所用的无创性检测指标,检测指标判断标准（阳性）左室射血分数（EF）30%长程心电图（Holter)出现非持续性室速NSVT平均RR700ms体表晚电位（LP）QRS120ms,under40uv40ms，Last40ms20uv心率变异性（HRV）SDNN70ms颈动脉窦敏感性（BRS）RR延长3.0ms/mmHgQT离散度（QTd)70ms,100ms?T波电交替（TWA）幅差1.9uV，交替率3T.Klingenheben,LancetVol.336;2000,常规及长程心电图的评价,出现复杂性室性期前收缩（PVC）（多源、成对、成串），NSVT，特别是伴有明确的缺血性ST段改变者，对预测发生持续性VT/VF的评价是肯定的。RonT的PVC（Lown,s级）只有在急性心肌缺血时出现方可视为高危PVC。即使多次Holter未发现上述复杂性PVC或NSVT也不能表明没有猝死的危险。,运动实验诱发VA的评价,运动诱发单源PVC不具有预后判断价值。有器质性心脏病者运动诱发复杂性PVC或NSVT应视为发生恶性VA的危险指标。冠心病人运动诱发持续性VT/VF常提示为三支冠脉严重病变。对儿茶酚胺敏感的特发性VT或某些LQTS有特殊诊断价值。重复性差不能作为评价药敏的指标。,心室晚电位（LP）的评价,反映心肌组织结构不均一性，理论基础无可非议，经心外膜及心内膜直接标测结果明确可靠。体表标测与直接标测结果相差太大，有内在固有缺陷及仪器操作等外在因素干扰。心肌梗死后LP阳性者应加强随访，LP阴性者不能认为是“安全”的。特发性VT、LP绝大多数为阴性，如出现阳性应进一步检查。,心率变异性（HRV）分析的评价,从检测自主神经的功能状况预测SCD危险性，理论上是一个新的突破。对心肌梗死后及糖尿病人HRV预测SCD危险性增高的评价已被公认。但总体看来特异性、敏感性和阳性预测值尚太低分析方法尚有很大缺陷分析仪器硬、软件要求不达标。非线性混沌分析方法尚在研究中，前途光明。,QT离散度（QTd）的评价关于QTd的立论依据存在着争锋相对的争论,支持派：1990年Day等在前人研究心表及体表单极标测结果的基础上，确定体表12导心电图上各导联间的QT差异直接反映心室肌水平空间（局部）复极差异。因此可作为预测恶性VA的定量指标。,反对派：QTd的产生是同一个T向量环在不同导联上投影的变化，不能反映局部心肌之间的差异。QTd的立论依据是违背体表心电图产生的向量投影原理的。PM.Rautahaju发表评论认为：“QTd的应用是90年代心电学上的一个最大的错误。”,QTd存在的事实不容否定,90年代以后有大量的文献报告，绝大多数是持肯定态度的，对有恶性VA倾向者与正常人比较QTd确实有明显延长。抛开理论上的争论，面对QTd存在的事实，Malik对此作了一个客观的注解：“QTd不能反映心肌区域不均一性，而是一个反映心肌整复极异常的十分粗略的量化指标。”,QTd目前尚不能应用于临床,迄今尚无标准的测量方法，T波终点判断尤为困难尚无公认的正常值其异常值的敏感性和特异性均太低有关的基础学说尚有争议迄今尚无以死亡为终点的循证医学研究结论,Maliketal.JACCVol,36,2000,检测心肌复极异常的其他无创指标,QTd不是一个理想指标T轴变化T波下面积离散T波形态离散尚在研究中R-T总余弦函数T波电交替TWA（TWaveAlternans)经FDA批准已可用于临床,T波电交替（TWA）试验,唯一经FDA批准用于临床的预测SCD危险的无创检测方法。FDAClearsCambridgeHeart,sAlternansTestastheFirstNon-InvasiveCardiacDiagnosticTooltoIdentifyPatientsatRiskforSuddenCardiacEvents.FDA-ClearedLebling510(K)#983102Bedford,MA-Aprial14,1999.,TWA简介,T波电交替（TWaveAlternans)特指窦性心律时，心电图上T波形态、振幅、极性的逐搏交替变化。肉眼可见的ECG上的TWA在20世纪初已被发现并已认识为VT/VF、SCD的先兆。1981年Adam等首先报告在发生恶性VA患者体表ECG上可记录到肉眼不可见的微伏级TWA。1988年Swith等首先建立了spectral方法检测微伏级TWA,1994年Rosembaum等应用心房起搏选择适当频率首先在临床上应用TWA试验研究其对SCD的预测价值。1997年Zabel等摒弃了心房起搏，进一步完善了检测方法，在运动实验中检测TWA。此后有较多设计严密、终点明确的临床研究确立了TWA的VT/VF、SCD的预测价值而获FDA批准应用。,TWA与EPS对比实验,83例行EPS者先行TWA检测并随访20个月TWA预测EPS结果敏感性及特异性均为80%20个月无心律失常TWA（+）者为19%（-）者为94%其预测价值等于甚至超过EPS,TWA与其他无创指标比较,Hohnloser,etal.JCardiovascElectrophysiol1998;9:1258-68.,95例ICD植入者术前行TWA及各项无创检测随访18个月以ICD首次识别VA事件并执行治疗为终点结果：仅仅TWA及LVEF有统计学意义的预测价值，前者危险度为2.5P=0.006;后者危险度为1.4P=0.04.BRS,LP,HRV,Holter,QTd均无统计学意义,TWA大样本研究,337例行EPS者同时行TWA、LP检测，随访14个月原始终点为：触发ICD执行治疗的VT/VF、SCD次级终点为：VT事件任何原因死亡结果：预测价值优于的分别为：.；13.9的分别为：7.1;.7的敏感性极低仅为.,TWA测量方法,仪器：CH2000SystemCambridgeHeartUSAMicro-VSensors多节段高分辨电极活动平板或踏车试验仪方法：适当运动使HR处于105110bpm仪器自动采集信号进行频谱分析结果判断:阳性：TWA幅值差1.8uV交替率（alternansratio)3（噪音校正交替电压/噪音幅度的标准差）,TWA产生的机制,迄今未阐明已有深入到细胞、通道变化方面的研究El-Sherif在LQT3模型上跨室壁APD的研究表明T波的逐渐交替主要与中层心肌细胞APD的长短交替有关，早搏刺激如果落在M细胞的长APD周期的终末部（其时Endo及Epi均已复极完毕）即可被阻滞而形成折返。,TWA的临床应用推荐方案Costantinietal.PACE2000,IschemicCardiomyopathyNon-ischemicCardiomyopathyGroupAGroupBGroupCGroupDEF.40andEF.40andEF