ACS的救治精讲.ppt

ACS的救治,中山大学附属一院CCU林春喜,2,急性冠脉综合征（acutecoronarysyndromes,ACS）,是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征,3,冠状动脉硬化症：一种慢性炎性疾病伴急性发作,时间,不稳定斑块,稳定斑块脆性/稳定的,急性冠状动脉事件,斑块破裂,斑块破裂,急性冠状动脉事件,急性冠状动脉事件,斑块破裂,4,ACS的分类,5,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK-MBorTroponin,Troponinelevatedornot,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,死亡/猝死,进展为ST段抬高心梗,6,ACS的治疗决策,ST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI,7,伴有ST段持续抬高的急性冠脉综合症（STE-ACS),8,主要思想,早期诊断及分诊尽早开始再灌注治疗优化二级预防,9,10,再灌注治疗,溶栓治疗介入治疗(PCI)直接PCI补救性PCI急诊CABG,11,STE-ACS患者的紧急再灌注治疗,持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv；心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。,12,13,院前诊断及分诊（最佳途径）,Ambulance,症状符合STEMI,EMS,GP/cardiologist,Self-decision,院前诊断、分诊及处理,Privatetransportation,Transfer,*有条件进行PCI的医院,不具备PCI条件的医院,EMS:急诊医疗体系;STEMI:急性ST段抬高的心肌梗死;GP:一般执业医生;PCI:经皮冠脉介入治疗粗线：适宜的患者诊疗流程;虚线：应当避免,*24/7service,14,最佳再灌注治疗策略的选择,15,最佳再灌注治疗策略的选择,（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：具备急诊PCI的条件，发病3小时的患者；高危患者。如并发心源性休克，但AMI3小时的患者；有溶栓禁忌证者；高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloontime）90分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-toneedletime）30分钟。,16,STEMI:直接PCIvs院内溶栓治疗,KeeleyandGrinesLancet.2003.,Frequency,%,死亡,死亡（除外SHOCK研究的资料）,非致命性心梗,复发缺血,总卒中,出血性卒中,严重出血,死亡、非致命性再梗或卒中,长期疗效,短期疗效,P=0.0019,P=0.0053,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.0002,P=0.0003,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.0032,P0.0001,P=0.0004,-,-,-,死亡,死亡（除外SHOCK研究的资料）,非致命性心梗,复发缺血,总卒中,出血性卒中,严重出血,死亡、非致命性再梗或卒中,17,STEMI:就地溶栓vs转运PCI,Frequency,%,P=0.057,P90%）镇静、止痛卧床休息保持大便通畅强化的药物治疗,42,并发症处理,急性左心衰心源性休克右心室梗死心律失常机械并发症,43,急性左心衰竭,利尿剂:静脉注射呋塞米（速尿）20mg；硝酸甘油/硝普钠:由10g/min开始，逐渐加量，但SBP不低于90mmHg；正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺(25ug/分开始)ACEI:急性期以短效ACEI为宜，洋地黄制剂:发病24h内不主张使用。在合并快速心房颤动时可用。机械通气:急性肺水肿伴严重低氧血症者。,44,心源性休克,升压药：多巴胺+多巴酚丁胺，也可静脉滴注去甲肾上腺素2-8g/min。IABP：药物治疗无效时，尽早IABP硝普钠：在升压药和IABP治疗的基础上，谨慎、少量应用。开通相关血管：急症PCI或CABG,45,右室梗死和功能不全,下壁AMI中，近一半存在右室梗死，但低血压者仅10-15。V4RST段抬高0.1mV是右室梗死最特异的改变。下壁梗死时出现低血压、无肺部罗音、伴颈静脉充盈积极扩容治疗，若补液1-2L血压仍不回升，应加用多巴胺下壁心梗合并低血压时应避免使用硝酸酯和利尿剂,46,心律失常并发症,阵发性室上速、房颤减慢心室率：洋地黄制剂、胺碘酮、美托洛尔频发室早：24h内，利多卡因，受体阻滞剂、胺碘酮后期：受体阻滞剂、胺碘酮持续性单形室速利多卡因，胺碘酮、直流电复律完全性AVB：临时心脏起搏,47,机械并发症,心脏破裂：游离壁破裂：心包填塞死亡室间隔穿孔：心脏杂音，急症或择期手术急性二尖瓣关闭不全：乳头肌功能不全：改善缺血、抗心衰腱索断裂：突发左心衰竭和（或）低血压，及早手术,48,即使患者度过了急性期，仍具有长期危险。,49,二级预防,50,长期药物治疗,51,*有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗的时间，从而降低出血风险,长期药物治疗,52,长期药物治疗,53,不伴有ST段持续抬高的急性冠脉综合症（NSTE-ACS),54,ST段不抬高ACS的治疗决策,ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预入院24小时以内（TACTICS-TIMI18）药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）入院后1周内保守药物治疗+紧急干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人,55,ACC/AHA关于UA/NSTEMI的危险分层,56,57,58,59,60,61,62,后续监护治疗及二级预防,与STEMI基本一致：阿司匹林受体阻滞药降胆固醇治疗戒烟治疗高血压和糖尿病控制危险因素、改变不良的生活方式合理安排膳食、适度增加运动量、减少体重,63,体育活动,根据危险性评估（理想情况下，根据运动试验结果来指导处方），要鼓励所有STEMI恢复中病人最好每天1次，至少每周3次或4次运动30多分钟（步行，慢跑，踏车运动或其他有氧运动），并辅以日常活动的增加（如工作间歇步行，园艺和家务）,64,急性心梗患者身陷高度生命威胁中,现有治疗下仍有10%的ST段抬高心梗患者于出院后一个月内死亡218%的男性和35%的女性在6年内将再发心梗3原因：目前再灌注治疗的局限性20%的患者早期再灌注治疗不充分1死亡率增加2倍58%的患者发生血管再闭塞1死亡率增加3倍,SabatineM,etal.NewEngJMed2005,inpress.GoldbergRJ,etal.AmJCardiol2004;93:288-293.AntmanEM,etal.2004ACC/AHASTEMIGuidelines.Availableat:/clinical/guidelines/stemi/index.pdf,65,其他需要注意的问题,出血及其对预后的影响高龄患者糖尿病患者,66,P0.01,P0.01,NSTEMI危险性并不低于STEMI！院内死亡率/1年死亡率,EuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuroe,67,小结,ST段抬高的心肌梗死（STEMI）闭塞性血栓，