发热讲座ppt课件.ppt

发热,一、发热的定义是指致热原的作用使机体体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。,人体正常体温范围19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0，波动范围36.237.5早晨6点最低，午后46点最高。,发热的定义：口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2,发热的机理,发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热可作为临床许多类疾病的共同表现,发热的基本环节,生理体温变化及影响因素,翁心华，张婴元主编.传染病学.第三版.上海：复旦大学出版社，2003,常见引起发热的疾病总体分类,发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非感染性发热,鉴别发热总体上应把握的两个要点,1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等,2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,一、采集病史与体格检查,两个原则,有的放矢的原则,“重复”原则,.有的放矢的原则,1961年，Petersdorf和Beeson发表论著，推广著名的“Sutton法则”,WillieSutton,“为什么？那个地方有钱啊。”,询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”,采集病史与体格检查,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,采集病史与体格检查,病例,重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未发现病灶,两次B超检查,病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧,膈肌刺激,右膈下脓肿,复查B超,采集病史与体格检查,.有的放矢的原则.“重复”原则,采集病史、查体、重要检查,采集病史与体格检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的,采集病史与体格检查,（一）起病姿态,一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据,（二）热型,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,稽留热体温维持在39-40以上达数天或数周,24小时体温波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。,热型及临床意义,驰张热体温常在39以上，24小时内波动范围超过2,体温最低时仍高于正常水平。可见于败血症、风湿热、重症结核、化脓性炎症等。,间歇热高热期与无热期交替出现,无热期(间歇期)可持续一天至数天。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,不规则热发热无一定规律。可见于结核、风湿热、支气管肺炎、感染性心内膜炎等。,注意抗生素的广泛应用,及时控制了感染或因解热药及皮质激素的应用使某些疾病的特征性热型变得不典型或不规则。所以原因不明的高热病人,在用抗生素以前,应先抽血培养。而且不能滥用激素。热型与个体反应的强弱有关：如老年人休克型肺炎,热型,大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药,应注意：,提示：治疗得当，病情恢复,情况1,情况2,提示：用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,情况3,提示：细菌感染的诊断是否正确；感染菌可能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热,热型,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。,（三）热度与热程,1.急性发热：,指自然热程在2周以内者,绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数,2.原因不明发热（FeverofUnknownOrigin，FUO）：,定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。,FUO病因,感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者,80%,510%,FUO,不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：,6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。,FUO,美国FUO中最常见的疾病分类,感染肿瘤结缔组织病其他夹杂病心内膜炎白血病成人Still病药物热骨髓炎淋巴瘤颞动脉炎人工热导管感染恶组风湿、类风湿家族性地中海热肝炎胰腺炎结节病甲亢前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞鼻窦炎肉瘤韦格纳肉芽肿周期性粒细胞减少症结核病良性心房粘液瘤结节性红斑心肌梗塞腹腔内脓肿直肠癌克隆病HIV感染肝肿瘤,FUO,据统计，美国FUO中：最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤最常见的实体瘤是肾细胞癌最常见的全身性细菌感染是结核病,3.长期低热（慢性微热）,定义：体温37.538.4，持续4周以上,非功能性疾病,功能性疾病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等,感染,非感染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,长期低热,长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。,（四）伴随症状与体征,1.寒战,以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。,感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：,输液反应,输液后不久即开始输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后，1015分钟内寒战即可终止。,2.面容,伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等,口唇疱疹,多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎,3.皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等,认识几种特征性皮疹：,莱姆病慢性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑Gotton征结节性脂膜炎皮下结节,4.淋巴结,全身性淋巴结肿大可见于：,传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,局部淋巴结肿大可见于：,局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等,注意检查引流区,恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：,16%30%的患者以发热为首发症状约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。,5.其他伴随症状和体征,对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。,二、辅助检查及化验,常规,血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等,感染病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、结核菌素试验等；中性粒细胞，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等,结缔组织病,自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等,恶性肿瘤,CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本周蛋白等,辅助检查及化验,特别提示：,血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别,血培养标本采集要求应尽可能在应用抗生素治疗前，于寒战期多次采血采血量应在8ml以上，兼顾厌氧菌及L-型细菌已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块培养对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率,三、诊断性治疗,不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下，对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。,诊断性治疗,选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌,金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素；绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺培南（泰能）等；支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；,第三部分常见病因分析举例,一、感染性疾病,（一）细菌感染,结核病,结核病是FUO中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约50%胸部放射学检查正常,近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点,常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎症或结石。,1胆道感染,2肝脓肿,不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实,3膈下脓肿,以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。,4感染性心内膜炎,可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌及L型细菌培养,不典型病例：,（二）病毒感染,特点：,畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外）自然病程较短，一般不超过2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,二、结缔组织病及过敏性疾病,系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等,诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。,2.变应性亚败血症（成人Still病）,好发于年轻人，成年后有自愈倾向临床表现与败血症极为相似，症状无特异性一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧烈的咽痛糖皮质激素治疗有特效诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能,三、肿瘤性发热,全身中毒症状不甚明显以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。,【伴随症状】,寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。单纯疱疹：口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。,淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、转移癌等。肝脾肿大：常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及黑热病、急性血吸虫病等。,出血：发热伴皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病。如急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。关节肿痛：常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。,皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。,【问诊要点】,1起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或持续性)、诱因。2有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。,3应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。4患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。5诊治经过(药物、剂量、疗效)。6传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等,发热的热型与疾病,临床诊断步骤（3）全面反复的体格检查,皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变Still病；淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞病与淋巴瘤；脉络膜结核结节粟粒性结核；心脏杂音改变感染性心内膜炎。,陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿细菌培养及胸片、B超；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；CT、MRI、放射性核素、活组织检查。,临床诊断步骤（4）实验室检查,陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,原因不明发热的诊断步骤,热程大于23周，期间有数次体温大于38.5不能归属于发热不明发热,口温、肛温同时测定，证实体温是升高的，同时尿伪装热液温度也升高,是,重复详细询问病史及体格检查作相应诊断试验的追踪检查,全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，LE细作相应诊断试验的追踪检查胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次，血培养3次,患者情况是否恶化随访、重复理学检查、追踪异常发现,是,无异常理学检查发现,无异常,不是,不是,有异常发现,一项或多项异常,无,是,镓扫描、腹部CT追踪相应的发现,肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养作相应检查,好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习追踪所有的实验室资料,病情加重病人情况稳定,在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养作为FOU诊随访阴性心内膜炎、血管炎，结核病,阳性,阳性,阳性发现,阴性,阴性,阴性,阴性,陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,糖皮质激素,具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、Still病等慎用）；滥用改变原有的热型和临床表现，使诊断发生困难，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。,陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003,抗菌药物,对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据