呼吸机相关性肺炎.pptx

Contents,定义,HAP：入院48小时以后发生的肺炎,1ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.62AmJRespirCritCareMed,2005,171:388416,定义,机械通气时间延长5.414.5dICU留治时间延长6.117.6d住院时间延长1112.5d美国：第二位的院内感染经济损失25亿美元,JosephNM，SistlaS，DuttaTK，eta1Ventilatorassociatedpneumonia：areviewEurJInternMed，2010，21：360-368,流行病学,流行病学,ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6,VAP的诊断,临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物,临床诊断,临床表现：(1)体温38或10109/L或4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影-需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。,VAP的病原学诊断方法,气道污染,侵入性,病原学诊断,细菌培养PSB：103CFU/mlBAL：104CFU/mlETA:105CFU/ml细菌涂片革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准,1C,其他诊断手段,感染生物标志物,PCT动态监测,CPIS评分,量化评分CPIS,注：总分为10分，CPIS5分提示存在VAP(机械通气情况下),LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82,CPIS在VAP诊治中的应用,Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511,VAP的发病机制与预防措施,VAP的发病机制,一、操作相关预防二、药物预防三、器械相关预防四、集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB),预防,操作相关预防,经口插管声门下分泌物引流抬高床头(30-45)鼻肠管营养-胃残余量套囊压力20mmH2O手卫生口腔护理,药物预防,消化道去污染(SDD)-口咽部去污染(SOD)通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：两性霉素B,器械相关预防,呼吸机的清洁与消毒（1B）无需定期更换呼吸回路(1A)密闭式吸痰装置无须每日更换(1B),集束化方案(VCB),美国健康促进研究所（IHI）主要包括以下4点：1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否脱机拔管；3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓。口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。,VAP的治疗,一、初始经验性抗菌治疗二、抗菌药物目标性治疗,LunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eta1Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator-associatedpneumoniaEurRespirJ，2006，27：158164BakerAM，MeredithJw，changM，eta1Bronchoscopicallyguidedmanagementofventilat-associatedpneumoniaintraumapatientsJBmnchology，2003，10：716,VAP初始抗感染治疗,怀疑VAP,迟发性VAP或MDR危险因素,否,是,使用窄谱抗生素治疗,使用广谱抗生素治疗,ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416,MDR感染的高危因素,90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5d；所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗,初始抗菌药物经验性治疗,不伴有MDR感染因素：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠G杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌,阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南,初始抗菌药物经验性治疗,存在MDR感染因素：上述病原菌铜绿假单胞菌不动杆菌产ESBL+肠杆菌科MRSA,头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南/美罗培南G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷G+耐药菌：+万古霉素/利奈唑胺,VAP耐药菌的抗生素选择,VAP的目标治疗,ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416,48-72小时临床改善,寻找其他致病菌,并发症,其他诊断或其他感染灶,调整抗生素,寻找其他致病菌,并发症,其他诊断或其他感染灶,考虑停用抗生素,如可能抗生素降阶梯,治疗7-8天后再次评估,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阳性,否,是,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,培养阳性,培养阴性,培养阴性,培养阳性,VAP：8天疗程是否可行？,Ch