急性肺栓塞的诊断与治疗.ppt

急性肺栓塞的诊断与治疗,1,误诊率惊人：高达70%-80%；在美国，仅1/3死亡病例在死亡前得到确诊，仅6.5%的病例得到及时诊断与治疗；具有：高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊率、低检出率、低治疗率的特点。内科、外科（骨科）、产科多见容易产生纠纷！,2,肺栓塞(PE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(DVT)：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，PTE常为DVT的合并症。,PTEPE,3,DVT的常见位置,股静脉,深股静脉终点,位于内收肌管的腘静脉,小腿肌肉内静脉,左髂静脉,胫骨后静脉,4,深静脉血栓形成（DVT）的发病率（美国）,ICU33%神经内科（卒中）42%急性心梗24%充血性心衰26%普外科25-30%神经外科9-50%泌尿科10-40%妇产科7-45%骨科:(髋/膝关节术后)50-70%,5,肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；肺栓塞发病率无性别差异；肥胖患者VTE（静脉血栓栓塞症）发病率为正常人群的23倍；肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的2倍等，,6,VTE常见获得性危险因素,7,临床表现,症状呼吸困难；胸痛；晕厥；烦躁咯血；咳嗽；心悸,80以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略,8,当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”：胸痛；咯血；呼吸困难。低氧血症，可出现缺氧表现。右心功能不全缺乏临床特异性，诊断困难应与心绞痛、主动脉夹层、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。,9,临床表现,体征主要是呼吸系统和循环系统体征呼吸频率增加(超过20次/分)；心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀；颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张；,10,临床表现,体征肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。,11,2008年ESC急性肺栓塞-危险分层急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小、分布和血栓量的多少不呈平行关系与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。建议以高危、中危、低危替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语。,12,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,13,2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危+aa溶栓或栓子切除术(15%)中危+(3-15)+住院治疗+低危(4分为高度可疑4分为低度可疑,28,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检否是超声心动图右心负荷增强MDCT检查不增加增加阳性阴性具备增强MDCT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定诊断策略1可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,29,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能高度可能D二聚体增强MDCT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强MDCT不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,30,急性肺栓塞诊断流程图,31,一般治疗,对高度疑诊或确诊者，适当镇静、镇痛治疗。合并下肢深静脉血栓形成者应绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持INR在2.0左右)方可，保持大便通畅，避免用力。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。监测心电图、动脉血气及生命体征。低氧血症者：吸氧，严重时可机械通气。确诊后尽可能避免其它有创检查，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。,32,循环支持治疗,右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常者，可给予一定肺血管扩张和正性肌力作用的药物；若血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺35mg，去甲肾上腺素1mg)，持续维持。液体负荷需谨慎，过多液体负荷可能会加重右心室扩张并进而影响心排血量。,33,（2008年ESC）PE治疗：溶栓治疗,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C)导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。(IIIB),34,2008欧洲急性肺栓塞诊治指南溶栓适应症：心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A),2010年急性肺栓塞中国专家共识溶栓适应症：(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。,35,2008欧洲急性肺栓塞诊治指南溶栓绝对禁忌证：任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血,2010年急性肺栓塞中国专家共识溶栓绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内出血。,36,2008欧洲急性肺栓塞诊治指南相对禁忌证：6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压180mmHg)晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡,2010年急性肺栓塞中国专家共识相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁。,37,2008欧洲急性肺栓塞诊治指南溶栓药物及溶栓方案：链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时；快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时；快速给药：300万IU静点2小时rt-PA：100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）,2010年急性肺栓塞中国专家共识溶栓药物及溶栓方案：尿激酶：20000IU/kg/2h静脉滴注rt-PA：50100mg静脉滴注2h,38,溶栓时间窗,肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。在起病48小时内开始溶栓能够取得最大的疗效。有症状的APTE在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。,39,约92患者对溶栓治疗有反应，表现为36小时内临床及超声心动图的改善。出血风险：大出血累计率为13颅内出血/致命性出血发生率为1.8最近的研究中，危及生命的大出血已少见。出血发生率下降与近年来采用无创手段确诊肺栓塞有关。,40,抗凝治疗（中国专家共识）,高度疑诊或确诊APTE的患者应立即抗凝治疗。抗凝治疗必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。抗凝治疗（2008年ESC）怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。(1C)高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A）中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A）,41,急性肺栓塞综合征分类2010年肺栓塞中国专家共识,42,抗凝治疗普通肝素,首剂20005000IU或按80IU/kg静脉注射继之以18IU/kg/h持续静脉滴注。在最初24小时内需每46小时测定部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量(表7)；每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。,43,抗凝治疗普通肝素,应用普通肝素可能会引起血小板减少症(HIT)，在第35日必须复查血小板计数，若较长时间使用普通肝素，应在第710日和14日复查。治疗2周后则较少出现血小板减少症。血小板计数迅速或持续降低超过30%，或血小板计数小于100109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。,44,根据APTT调整普通肝素的剂量,45,普通肝素抗凝治疗,普通肝素应用指征肾功能不全（肌酐清除率2),初始治疗（怀疑PE开始）,长期治疗,急性PE推荐在第一天即启用VKA,+,PE抗