基础回顾与心律失常PPT课件.ppt

基础回顾与心律失常,心脏解剖及电生理回顾常见心律失常处理更新,.,基本概念心脏解剖电生理检查；心律失常及CARTO应用优势心律失常的分类及机制典型心律失常的传统治疗；复杂心律失常的CARTO应用优势,位置,位于纵隔腔内左右肺之间2/3在中线左侧方向：右后上左前下,MidLine,RightAtrium,IVC,CoronarySinus,FossaOvalis,TricuspidValve,SVC,LeftAtrium,PulmonaryVeins,RightSuperiorPV,RightInferiorPV,LeftSuperiorPV,LeftInferiorPV,RightVentricle,LeftVentricle,基本概念心脏解剖电生理检查；心律失常及CARTO应用优势心律失常的分类及机制典型心律失常的传统治疗；复杂心律失常的CARTO应用优势,电生理检查及射频消融术,通过心内电极导管评估心脏传导系统功能，分析心律失常机制，并实现治疗作用；主要内容：电极导管放置；测量基本传导间期；评估对程序刺激的反应,导管放置,HRASANode记录及起搏His记录特殊的His电位反映房室结区传导情况CS反映左侧房室交界区电位情况起搏左房RVA记录及起搏右室,导管放置,记录及测量基本传导间期,ECG,ECG,ECG,HRA,HBEp,HBEm,HBEd,CSp,CSd,RV,程序刺激方案,频率递增刺激-IncrementalPacingorBurstPacing期前刺激-ProgrammedStimulation,术前准备：检查、停药、镇静剂,电生理检查和射频消融大部分一次完成,仪器准备：多导仪、刺激仪、射频仪、除颤器、导管,血管穿刺：选择血管、避免并发症、肝素使用等,导管放置,心脏电生理检查(多部位程序刺激.记录.分析),消融,电生理手术的一般过程,电生理检查设备,电生理检查设备,电生理检查设备,电生理手术设备,电生理检查设备,基本概念心脏解剖电生理检查；心律失常及CARTO应用优势心律失常的分类及机制典型心律失常的传统治疗；复杂心律失常的CARTO应用优势,心律失常的分类,缓慢性心律失常快速性心律失常,窦房结相关：不恰当窦性心动过速房早、房速、房扑、房颤房室交界区：AVNRT;AVRT室早、室速、室扑、室颤,快速性心律失常机制,折返,自律性增高或触发,自律性增高,SAN自律性,异位自律性,心房早搏(PAC),折返的先决条件,在解剖或功能上存在两条不同特性的传导通路；通路传导速度快于通路，且通路的不应期要长于通路；存在1个恰当的早搏窦律下不会形成折返,折返起始,需要一个特定的早搏波在通路受到阻滞(更长的不应期)但在通路可继续传导通路传导缓慢,通路有时间恢复,允许冲动在通路逆传而通路不应期短，允许冲动重新进入通路,折返中止,一个特定时间的早搏波在旁道阻滞(不应期)并与旁道的折返电流冲撞=中止折返,.,基本概念心脏解剖心脏传导系统；窦性心律；电生理检查；心律失常及CARTO应用优势心律失常的分类及机制；典型心律失常的传统治疗；复杂心律失常的CARTO应用优势,典型心律失常,缓慢性心律失常快速性心律失常,窦房结相关：窦性心动过速房早、房速、房扑、房颤房室交界区：AVNRT;AVRT室早、室速、室扑、室颤,房室结内折返型心动过速（AVNRT）,常见窄QRS“无”p-波,双径路现象,窦律时，冲动沿正常的快径传导,房室结内折返型心动过速临床表现,心悸突发突止“Heartbeatstotheneck”很少引起昏厥通常每年发作410次持续:几分钟至几小时,AVNRT:CatheterAblation,阻断慢径房室结改良术,房室结折返性心动过速,RFCA,总体评价,AVNRT:CARTO,精确定位HIS分布实时定位消融路径推荐于疑难复杂病例,房室折返型心动过速（AVRT）,规则窄QRSPRRP,AVRTMechanism,Accessorypathway,A,AVN,V,H,AP,AccessoryPathways-旁路,据旁路定位不同可分为：左侧旁路右侧旁路前间隔旁路后间隔旁路,房室折返型心动过速表现,心悸突然发作突然中止可引起昏厥(完全旁路)-突然死亡的危险通常每年发作410次持续:几分钟至几小时,AVRT消融,关键在于对旁路的定位,RFCA,AVRT总体评价,AVRT:CARTO,主要推荐用于疑难旁路患者尤其为不典型旁路、心外膜旁路、解剖结构异常者精确定位、指导消融；冷盐水大头损伤彻底；,基本概念心脏解剖电生理检查；心律失常及CARTO应用优势心律失常的分类及机制典型心律失常的传统治疗；复杂心律失常的CARTO应用优势,复杂心律失常,缓慢性心律失常快速性心律失常,窦房结相关：窦性心动过速房早、房速、房扑、房颤房室交界区：AVNRT;AVRT室早、室速、室扑、室颤,心房心动过速(单病灶),匀齐P-P周期QRS匀齐并不是所有P传导,心房心动过速(多病灶),不齐P-P周期P波形态多变QRS匀齐一些PAC可下传，而一些不下传,右房局灶房速：方法成熟、效果确切、首选疗法左房房速及疤痕相关者：导管操作困难，标测方法待提高常见病灶部位：心耳部、右房终末嵴、左房肺静脉周围右房局灶成功率：可达90;复发率：5严重并发症：1（心房穿孔）,RFCA,总体评价,AtrialTachycardia:CARTO,左房房速、疤痕相关或外科术后房速；提高成功率和安全性；大大提升对疑难房速治疗的成功率,Pre-Ablation,Post-Ablation,心房扑动,典型房扑非典型房扑,.,典型房扑,典型房扑的常见类型,典型房扑的消融,方法:峡部线消融消融终点:双向传导阻滞,AtrialFlutter:CARTO,直观准确显示解剖结构；完整连续的线性消融；直观验证峡部传导情况；盐水大头损伤彻底；提高成功率，减少并发症,40ms,-80ms,不典型房扑,扑动频率快，且通常不易被心房起搏拖带折返通常是围绕着疤痕，切口或补片由于是双波折返，所以传统标测方法很难标测,21世纪心血管医生面临两大医学难题,心房颤动心力衰竭ProBraunwald,房颤的定义,房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应,房颤的流行病学,临床最常见的心律失常发病率随年龄增加而增高50-59岁人群：0.5%60岁以上：1%80-89岁人群：8.8%正常人群发病率0.152.3%2004年流行病学调查：中国房颤发生率0.77%,心房颤动的分类,房颤的危害,房颤与血栓栓塞缺血性脑卒中发生率增加房颤与心力衰竭房颤能使心功能恶化房颤与心肌缺血房颤使冠心病患者缺血程度加重房颤与心动过速性心肌病,缺血性脑卒中,非瓣膜性AF发生率5%，是无AF的5.6倍瓣膜性AF,缺血性脑卒中危险性是同年龄组17.6倍,房颤的治疗策略,药物治疗导管消融治疗起搏治疗外科手术治疗,房颤导管消融策略,1、触发因素(trigger)去除肺静脉隔离和或点消融2、“底物”(substrate)改良(modification)线性消融3、两者,导管消融治疗阵发性房颤房颤的机制ThekeyreportonthePVstory,HaissaguerreMetal.NEnglJMed1998;339:659-666,起源于肺静脉的异位激动触发房颤的发生,房颤消融肺静脉节段性电隔离,肺静脉电学隔离的消融终点,PVI前PVI后,消融部位以远所有的肺静脉电位(PVP)均消失,肺静脉口节段性消融电隔离治疗房颤,1、肺静脉隔离成功率几乎100(有经验电生理中心)2、临床成功率50903、复发病例再次手术时PV心房传导恢复达954、PV严重狭窄或闭塞发生率15。,节段性消融的严重并发症,Pre-ABL,Post-ABL,肺静脉狭窄,以环PV左房隔离为核心的消融策略,迄今房颤消融成功率最高的三组报道来自应用这一消融策略的三个中心Pappone(Milan)CARTO指导下环PV左房线性消融Natale(Cleveland)ICELasso指导下隔离PV前庭(PVantrum)Kuck(Hamburg)CARTO+双Lasso指导下环PV左房线性消融,CARTO指导下环PV左房线性消融（米兰）,PapponeC,etal.JACC2003,42:185-97,手术成功标准,1）同侧上、下肺静脉电位全部消失；2）静注ATP20mg后所有肺静脉电位不恢复3）PAF不可诱发？CAF转窦？,Carto在房颤治疗中的应用,快速准确地构建出左房的解剖结构准确地定位肺静脉的开口，使房颤手术成为可能Carto-Merge功能提供医生更丰富的解剖信息对碎裂电位的标测进一步提高了慢性房颤消融的成功率阻抗标测功能辅助医生准确判断肺静脉的前庭区提高成功率，安全性,CARTO标测在阐释心动过速机制中的作用,局灶起源折返激动围绕固有解剖结构运行瘢痕相关性心动过速机制尚未阐明（例如室颤）,易于区分,直观显示,重要研究工具,CARTO标测系统,传统射频消融手术面临的挑战,两维影像难以准确定位解剖结构及导管位置、方向难以评估线性隔离的效果医生和病人的大剂量X光照射判断心肌传导顺序的不直观无法判断心肌组织的特性，难以区别疤痕组织标测消融过程中无法精确回到原来的感兴趣区域难以处理复杂心律失常：房颤，室速等,Carto3系统的解决办法,三维电解剖标测设定并实时指引线性消融非放射线条