原发性肝癌的综合治疗.ppt

原发性肝癌的综合治疗,.,原发性肝癌治疗现状,手术切除仍是目前首选的治疗方案5年生存率20%40%（总体）（直径5cm）60%左右存在问题：手术切除率低，仅20%左右术后复发率高，1年复发率达2065%临床研究方向：综合治疗,.,多种治疗方法的有机联合和序贯应用，以提高原发性肝癌的疗效。包括非外科综合治疗和外科综合治疗。既往主要针对中晚期无切除可能的肝癌而言，现在这一概念的内涵有了进一步扩展。,综合治疗的概念,.,综合治疗的目的,可切除肝癌术前、术后的综合治疗，以预防术后复发无法根治性切除的HCC做姑息性切除，术后进一步抗癌治疗，以延长患者带瘤生存时间对不能切除的HCC，部分肿瘤可缩小，获得二期切除的机会或延长带瘤生存时间,.,综合治疗的方法,外科综合治疗手术切除术中肝动脉结扎、肝动脉栓塞DDS应用术中PEIT、MCT、PRFA等非外科综合治疗TAE、PEIT、MCT、PRF免疫治疗、基因治疗、中医中药等,.,外科综合治疗的研究与应用,不同时期手术治疗整体疗效的提高合并门静脉癌栓或胆管癌栓的治疗合并门静脉高压症的治疗二期切除预防复发的措施复发性HCC的再切除,.,不同时期手术治疗整体疗效的提高,AFP、B超、CT、MRI的应用，提高了肝癌的早期诊断水平，使小肝癌的检出率和手术切除率明显提高采用局部肝切除代替规则性肝切除，减少死亡率复发病人再手术，提高了手术切除率各种血流阻断、无瘤操作等技术的提高,.,不同时期肝癌切除术后死亡率与生存期,时期例数死亡率术后生存率（%）（%）1年3年5年196019771818.8455.928.916.0197819899210.4366.749.030.61990199628300.3589.678.248.6,不同时期手术治疗整体疗效的提高,.,合并门静脉癌栓的手术治疗,肝癌癌栓发病率62.2%90.2%肝癌食管静脉曲张出血患者76%伴有门静脉癌栓过去认为肝癌合并门静脉癌栓属临床晚期，手术禁忌现行肝癌切除加门静脉癌栓清除术可降低门脉压力，有利于术后TAE等辅助治疗，改善生存质量,.,合并门静脉癌栓的手术治疗,适应证一般情况好，能耐受手术探查肝功能代偿期，无明显黄疸、腹水肿瘤估计可以切除无远处转移,.,合并门静脉癌栓的手术治疗,手术方式半肝切除肿瘤切除、肝切缘端门脉支取癌栓门静脉切除吻合术门静脉切开取栓术气囊导管取栓术,.,半肝切除,.,病灶切除+切缘门静脉支取癌栓,.,门静脉切除+对端吻合,.,门静脉切除+间置移植静脉对端吻合,.,门静脉切开取栓,.,合并门静脉癌栓的手术治疗,例数术后生存率（%）1年2年Yamaoka3452.534.3Mei284822Kumada132216个月时7例存活李汉贤154013余业勤2547.120杨广顺6549.725.3,.,20%以上消化道出血患者有肝癌存在约1528%的肝癌患者死于食管静脉曲张破裂出血肝癌合并食管静脉曲张破裂出血生存期仅83天手术风险大，过去不主张手术,合并门静脉高压症的手术治疗,.,合并门静脉高压机理合并肝硬变瘤内动静脉短路门静脉癌栓形成肿瘤直接压迫门静脉,合并门静脉高压症的手术治疗,.,原则：简单、有效术式：以肿瘤病灶切除+脾切除为主，食管静脉曲张者可附加门奇静脉断流术一般不主张附加分流术术后2年生存率达75.2%，与不合并门静脉高压症者相近。,合并门静脉高压症的手术治疗,.,二期切除,概念：肿瘤较大且合并严重肝硬变，估计剩余肝脏难以代偿、或肿瘤贴近大血管而难以根治，经综合治疗后肿瘤体积缩小，可手术切除。意义：使不能切除的肝癌中一部分已由部治变为部分可治。必要性：术后病理结果表明，即使经过综合治疗肿瘤有所缩小，但仍有残留癌细胞生长。,.,二期切除,肿瘤缩小途径：非外科综合治疗TACE最常用，二期切除率15%左右PRFA冷冻治疗全身性化疗(香港中文大学治疗100例不能手术切除HCC，二期切除率18%),.,二期切除,二期切除的指征肿瘤直径缩小40-50%肿瘤边界清楚或包膜完整肝功能恢复正常全身性情况可耐受手术探查影像学检查提示在有切除的可能,.,二期切除,时机一般以与初次治疗间隔1-2个月为宜不过分强调肿瘤缩小程度，以免丧失手术机会疗效5年生存率可达61-66%，可与小肝癌相媲美,.,二期切除,应该注意！“不可切除”的争议切忌滥用二期切除可一期切除的HCC不宜术前行TAE肺、骨转移发生率高丧失手术切除机会不提高远期存活率,.,减少术后复发的措施,HCC切除术后有很高的复发趋势1年复发率可高达20-60%3年复发率可高达57-81%5年复发率可高达85%复发最早可在术后2个月内，一般术后13年，5年以上复发病例少。,.,减少术后复发的措施,手术减少中挤压肿瘤原位切除减少输血术中门静脉化疗腹腔冲洗手术前TAE？,.,减少术后复发的措施,术后辅助治疗手术后的DSA，预防性TAE？术后全身化疗免疫治疗：肿瘤疫苗、细胞因子等中医中药,.,复发性HCC的再切除,复发：原有肿瘤未完全切除，残留病灶在短期内再次生长。再发：原有肿瘤已完全切除，新生肿瘤是在肝硬变基础上再次癌变形成。临床多数为再发。治疗：积极地再手术切除预后：2次切除后5年生存率19.6%3次切除后5年生存率25%,.,复发性HCC的再切除,指证：与第一次手术切除相同肿瘤单发，或多发局限于某一叶无远处转移肝功能代偿有足够余肝全身性情况可耐受手术,.,对于肝功能差、病灶深在、多发的复发性肝癌，可选用非外科综合治疗TAE、PEIT最常用。治疗序贯的重要性：PEIT破坏供血动脉影响TAE效果，应先行TAE，再行PEIT及其他治疗,复发性HCC的再切除,.,小结,综合治疗不等于多种疗法的简单叠加两个基本原则：各种疗法的互补性避免疗法间的拮抗及副作用叠加治疗方案个体化,.,无手术条件非外科综合治疗,TACE,PRFA,氩氦刀等,病灶不可切除,免疫治疗,中医药,基因治疗等,PEIT,病灶可切除,出现3cm子灶,外科综合治疗,.,有手术条件外科综合治疗,规则或局部切除,门静脉高压症,门静脉、胆管癌栓,肝外转移灶,DDS、术中化疗等,肝门淋巴结转移,病灶切除+脾切+门奇断流术,病灶切除+癌