三甲标准医务科分解表.docx

医务科 第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点考评办法负责科室主管领导111医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。办公室肖东民1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.卫生技术人员与开放床位之比不低于1.151。3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1。4.在岗护士占卫生技术人员总数50%。5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的：1、卫生行政部门核定等级文件；2、在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表；3、床位编制批准文件。现场核查1、抽查5%的上岗人员（医、护）的执业资格证原件；2、从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数；3、用医院提供的第一张门诊收费发票（指新批准机构），核查从事医疗执业活动的时间。人事科医务科办公室【】符合“”，并1临床科室主任具有正高职称90%。2护理人员中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12天。4保持适宜的床位使用率93%。开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。查阅资料（时限为2个年度）查看医院提供的：1、临床科室主任名单和技术职称证书原件；2、在岗护士学历统计表，抽查5%护士的学历原件）；3、医院工作报表；4、卫生行政部门的批准文件。现场核查1、核对临床科室主任的技术职称，具有正高级职称的比例90%；2、抽查2个病区，核查床位使用率、加床率；3、核对医院提供的统计资料，结合卫生行政部门对医院的监控指标数据，测算平均住院日。人事科医务科护理部信息科【】符合“”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。查阅资料（时限为3个年度）查看医院提供的卫生行政部门的设置同意书与执业许可资料，符合卫生行政部门的设置要求。现场核查医院至少提供2个案例，体现医院功能、任务、定位达到卫生行政部门设置标准要求。办公室112医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。医务科段顺元江拥军1121主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【】1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的2%5%。4医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的：1、急诊科、重症医学科设置文件和床位编制报表；2、涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录；3急诊科、重症医学科的在岗医护人员的学历、职称情况统计表 现场核查1、核查10件涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施、设备；2、核查急诊科区域的分区布局；3、核查重症医学床位数（重症医学床位数为重症医学科与各科室重症监护床位数之和，下同）与医院总床位的比例；4、查看医学影像（普通放射、CT、MRI）患者检查登记本（包括白、晚夜班）。跟踪核实医院至少提供2个案例，说明医院承担辖区（全省范围）急危重症和疑难疾病的处置能力，评价医护人员的技术能力与处置水平是否与其应承担的功能、任务相适应，各种急危重症和疑难杂症的处置技术应用符合国家规范标准要求，符合率100%。急诊科ICU设备科影像科【】符合“”，并1. 重症医学科统一管理全院重症医学床位.2. 重症医学床位占医院总床位的5%8%.3. 符合重症收治标准的患者80%。查阅资料（时限为2个年度）1、查看医院提供的相关文件；2、查看科室提供的医护人员排班表；3、查看医院提供的卫生统计报表。现场核查1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；2、随机抽查重症医学科20份出院病历，按照重症判断标准，符合标准的患者80%。ICU信息科【】符合“”，并1. 重症医学科床位占医院总床位8%.2. 符合重症收治标准的患者90%。现场核查1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；2、随机抽查重症医学科20份出院病历，按照重症判断标准符合标准的患者90%。ICU113临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。医务科段顺元江拥军1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的：1、已开展的诊疗科目（含一、二级诊疗科目）的清单；2、临床学科带头人情况介绍资料（一级学科和二级临床重点学科带头人为省级临床医学专业学术团队的副主任委员或市州级的主任委员）；3、查看医院提供的能开展的临床技术项目清单（电子版）。现场核查1、核查医院实际开设的诊疗科目（抽查一级科目5个，二级科目10个）是否取得省级卫生行政部门的执业许可，符合率100%；2、核查医院临床重点专科（国家、省级）医生的学历、职称与诊疗技术项目，符合省级卫生行政部门规定的标准，符合率100%。医务科【】符合“”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。查阅资料（时限为2个年度）查看医院提供的省卫生厅临床重点专科建设项目批准文件、建设实施方案和所开展工作的情况报告。医务科【】符合“”，并有卫生部批准的临床重点专科。查阅资料（时限为3个年度）查看医院提供的卫生部临床重点专科建设项目批准文件、建设实施方案和所开展工作的情况报告。医务科114医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。医务科段顺元江拥军1141医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的医技科室设置清单，符合卫生部、省卫生厅的相关要求，符合率100%。现场核查1、核查医技科室的设置是否符合卫生行政部门的相关规定；2、查看2个医技科室的人员排班表与设备清单，核对人员编制、设备设施，评估其技术能力是否达到省级卫生行政部门标准，符合率100%。医务科人事科设备科【】符合“”，并1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。查阅资料（时限为2个年度）查看医院提供的：1、医技科室主任名单与技术职称证书原件；2、实验室管理的相关文件；3、省级临床质控中心或重点专科的文件和中心（专科）的工作总结。 现场核查1、核查医技科室主任的技术职称是否与规定符合度，符合率100%； 2、核查实验室的分区布局，是否符合有关规定要求与标准，符号率100%跟踪核实医院至少提供2个案例，说明医院对医技科室实验室项目采取系列管理措施，达到了集中设置、统一管理、资源共享的目标。人事科医务科【】符合“”，并有国家级临床质控中心或重点专科。查阅资料（时限为3个年度）查看医院提供的国家临床质控中心或医技重点专科的确认文件和中心（专科）的工作情况报告。门诊部二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点评审方法负责科室主管领导121坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。办公室肖东民1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的1、“院刊”（院报），医院的形象标志（院徽、院旗、院歌）；2、每年开展的文艺体育活动、主题教育活动资料（至少1次）； 3、组织职工积极参加公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血、健康咨询、募捐等）的资料；4、每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行为规范礼仪培训的资料（至少2次）；5、组织对职工体检的资料；6、医德医风考核奖惩制度及相关考评资料；7、保障基本医疗服务质量的制度、规范；8、参加卫生行政部门组织的社会公益活动的资料。 现场核查1、核查医院组织的社会公益活动是否做到全员动员，符合“积极参与、接受教育、奉献爱心”，项目数量、参与人次、资金支持等方面的数据统计是否属实； 2、核查医德医风的考评结果（抽查医护技各2名）与晋升职称、评先评优挂钩的规定执行情况，执行率100%；3、核查卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价，优质率90%；4、抽查各类人员上一年度考评档案50份，建档案率100%，职工医德医风合格率90%。跟踪核实医院至少提供2个案例，说明医院文化建设、服务宗旨、院训和发展规划均体现坚持公立医院公益性，充分调动职工的积极性，把维护人民群众健康权益放在第一位，等到职工、群众与政府的高度肯定。工会党办医务科人事科【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。查阅资料（时限为2个年度）查看医院提供的：1、体现以病人为中心的工作方案和改革实施计划、考核办法及评价指标体系；2、年度相关工作检查考核方案、考核结果与总结。3、开展社会公益活动所获得的政府嘉奖证书、媒体评价文章，以及社会、群众的评价资料。现场核查核查医院所参与或开展的各类社会公益活动，评审前三年中至少获得地市级以上政府（含省卫生厅）嘉奖3次或省级政府（含卫生部）书面表扬或嘉奖2次，新闻媒体进行了相关报道，社会各界给予好评。跟踪核实医院至少提供2个案例，说明医院地深化公立医院改革，增强公立医院公益性方面所采取的措施，为缓解人民群众“看病贵、看病难”，收到了一定的效果。办公室【】符合“”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。跟踪核实医院至少提供4个案例，说明医院在深化公立医院改革方面所取得的具体成效（便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方式改革等），有实例和相关的统计数据为证，改革的效果得到卫生行政部门的认同，达到了预期的目标，符合率100%现场核查省卫生厅委托第三方组织患者满意度调查，住院患者满意率95%，门诊患者满意率85%。党办122按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。医务科段顺元江拥军1221按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【】1具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的：1、省卫生厅确认的住院医师培训基地资质证书（或文件）；2、制定的培训计划、实施方案和相关培训资料；3、培训讲义、教材、课件，每期培训结束后的培训效果评估报告。现场核查1、核查培训场地、设施设备；满足培训需要，符合卫生部、省卫生厅相关规定，符合率100%。2、核对教师资质、课程设计、培训内容、考核是否符合住院医师规范化培训要求；3、核查培训计划执行情况，执行率100%访谈调查询问在接受培训学员（10名），测试对培训内容、培训方式、培训教师水平、培训效果等方面的满意度评价，满意率90%。医务科【】符合“”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。查阅资料（时限为2个年度）查看医院提供的向参加培训住院医师、输送单位征求意见和建议（每半年一次）的有关资料，以及针对意见与建议，所采取的整改措施，及整改效果的总结报告。访谈调查询问在院接受培训学员（10名），并通过信函向其所在单位调查，医院是否向其征求意见，符合率100%。医务科【】符合“”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。跟踪核实医院至少提供2个案例，说明通过定期征求意见，不断改进工作，使每个培训学员都学有所获，业务水平与专业技能明显提高，达到了预期的目标。【考试考核】抽取10名在院接受培训学员，采取人机对话的方式，考试相关“三基”知识，合格率90%（80分以上为合格）医务科123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。医务科段顺元江拥军1231将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【】1根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4、根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的：1、实施临床路径的相关规定、制度、方案、规范，2、单病种质量管理实施方案；3、诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案；4、医院护理工作规范、标准。质控科护理部【】符合“”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。查阅资料（时限为2个年度）1、查看医院提供的明确专门管理的职能部门的文件与每半年对专门部门工作开展情况的评价考核结果。2、查看职能部门提供的对科室相关工作督导检查记录、总结报告、整改效果评价。质控科【】符合“”，并1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。现场核查1、核查医院提供的实施临床路径管理的每个病种的病历（出院或在架）各2份，核查开展临床路径管理的病种数。2、抽查2个病种，核对每个病种半年的病例，要求入组率50%、入组后完成率70%；3、核查单病种规范管理的相关资料，抽查两个病种的管理资料符合相关要求，符合率100%。（说明：要求在医院管理信息系统中的临床路径模块与单病种质量管理信息模块中实现相关核查）质控科网络科124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。医务科段顺元江拥军1241提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【】1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的：1、医疗服务流程与影响平均住院日瓶颈问题的调研报告和相应的改进建议；2、医院主要负责人对医疗服务流程与影响平均住院日瓶颈问题解决方案的意见与实施改进措施的批示；3、解决缩短患者诊疗等候时间和住院天数的改进方案与改进效果评价报告。（要求有统计数据说明工作改进的成效）医务科门诊部【】符合“”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。跟踪核实医院至少提供2个案例，说明医院从系统管理、流程再造等方面，逐步形成多部门协作机制平台，各项整改措施形成月检查、季考评、半年总结等评价考核机制，服务流程体现以病人为主线，强调“三贴近”（贴心、贴身、贴实），工作效率提高体现在挂号、收费、取药等多个环节，明显缩短了患者诊疗等候时间，平均住院日有所下降。【现场核查】1、查看医院门诊排队情况，窗口排队超过10人，能在5分钟内启动应急流程疏散。2、核对医技科室申请与报告的时间（从普通X光检查、普通超声、心电图、生化检查登记本中各抽查2个病例，核对存根），统计申请与出具报告是否在同一天，符合率100%。3、查看门诊诊室候诊程序与相关服务设施。医务科门诊部【】符合“”，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。2普通医技检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势。查阅资料（时限为3个年度）查看医院提供的：1、缩短门诊等候时间、普通医技（影像常规检查、超声、心电图、血常规、生化、凝血、免疫检查）检查当天出具报告的具体措施与效果评估报告，2、提供近半年门诊等候时间监测统计数据；3、查看平均住院日趋势图。现场核查 1、抽查医院门诊排队情况；窗口排队不超过5人。2、核对医技科室申请与报告时间（从普通X光检查、普通超声、心电图、生化检查登记本中各抽查2个病例，核对存根）统计申请与出具报告是否在同一天，符合率100%。3、抽查MRI、彩超、胃镜、结肠镜的预约时间（调取三年度登记本，每项检查每个年度随机抽取5人，分别计算预约时间）医务科门诊部126控制公立医院特需服务规模。医务科段顺元江拥军1261控制公立医院特需服务规模。【】1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规模10%。查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的：1、医院特需服务管理办法，在满足普通服务的前提下，适当开放特需服务，特需服务的项目、数量逐年减少。2、特需服务项目清单、每月特需服务量统计表。现场核查 抽查2个科室的特需服务登记本，统计2个月的特需服务诊疗人次、收入与出诊医师数量，其服务量与收入占同类项目服务量的比例10%（或统计到个人，占个人服务量10%）。门诊部【】符合“”，并1特需门诊量不超过专家门诊量10%。2住院特需床位数量占开放床位数7%。现场核查1、从门诊挂号系统统计专家门诊人次、特需服务门诊诊疗人次（随机抽查3个月中的5个工作日），特需服务门诊诊人次占当日专家门诊人次总量的比例10%（或抽查2位专家个人每月特需服务门诊量占个人月门诊量10%）；2、核对医院提供的特需住院床位数，其占当天医院开放床位数的比例7%。门诊部【】符合“”，并1特需门诊总量占总门诊量5%。2住院特需床位数量占开放床位数5%。现场核查1、从门诊挂号系统统计专家门诊人次、特需服务门诊诊疗人次（随机抽查3个月中的5个工作日）特需服务门诊诊人次占当日专家门诊人次总量的比例5%（或抽查2位专家个人每月特需服务门诊量占个人月门诊量5%）；2、核对医院提供的特需住院床位数，其占当天医院开放床位数的比例5%。门诊部三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点评审方法负责科室主管领导131将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。人事科王焕亮1311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的：1、医院主管部门下达的院长年度目标责任考核方案。2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结。3、设立社会服务部门及确定专职人员的文件、4、受援医院及重点扶持专业名录；5、派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结果。现场核查1、核查受援医院（1所）进修学习人员的技术档案，2、抽查5名到受援医院承担支援任务人员的相关工作记录；3、评价受援医院重点扶持专业科室的技术能力提高程度。4、核查受援医院（至少2所）县外转诊率10%【跟踪核实】医院至少提供2个案例，说明医务人员在受援医院的工作业绩与其晋升考评挂钩，落到实处。医务科【】符合“”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。查阅资料（时限为2个年度）1、查看医院职能部门提供的对支援工作开展情况的督导检查的报告。2、查看医院职能部门每半年对受援医院的医院管理、学科建设、技术指导、人才培养、医疗质量与安全等方面进修指导检查的报告，对检查发现的问题，及时向医院主要负责人报告，并跟踪持续改进。3、查看受援医院提供的年度相关工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计表明帮扶效果。访谈调查约谈相关部门负责人（2个部门），了解受援医院的业务工作开展的情况及存在的主要问题的知晓度（从1个受援医院的10个业务技术指标中抽取5个测试），知晓率100%。医务科【】符合“”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。跟踪核实 医院至少提供2个案例，说明1、通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到或相当于二级甲等医院水平；2、被重点扶持的专科技术项目服务能力明显增强，与三年前相比，新增技术项目10项，且医技科室支持服务能力得到相应提高。医务科133根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。感控科1331根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【】1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 （总务科）5有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 （医务科）7依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。 （医务科）查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的文件、制度、管理办法、医疗废物处置流程及相关会议记录、工作总结与考核通报。现场核查1、核查医院确定的负责传染病防治相关管理工作的职能部门与人员；2、核查传染病疫情报告的流程及实时网络直报的实现情况；3、核查医院预检分诊制度落实情况（场地、人员安排、流程、登记本）；4、核查感染科门诊（发热门诊、肠道门诊）的布局、设施设备、登记、人员安排情况，符合卫生行政部门的有关规定，符合率100%。访谈调查询问职能部门（负责传染病防治管理）的人员（2人），测试相关传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置的程序与要求，知晓率100%。跟踪核实医院至少提供2个案例，说明医院对特定传染病的特定人群实行医疗救助。门诊部总务科医务科【】符合“”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。现场核查1、核查感染科门诊、各临床科室门诊、住院诊疗患者登记本，按照卫生行政部门所要求的项目，记录信息完整，具有可追溯价值，符合率100%；2、抽查2个月的传染病报告卡，报告信息符合有关规定，并向辖区疾控机构核实，报告准确率100%。访谈调查询问医护技人员（医、护、技各2名），测试传染病报告、消毒隔离、医疗废物处理等方面的知识，知晓率100%。感控科【】符合“”，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。查阅资料（时限为3个年度）1、查看医院提供的职能部门的检查、总结、分析报告及整改意见与效果评估报告；2、辖区疾控机构提供的资料，说明无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散的情形发生。感控科134建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。医务科1341建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。【】1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 2有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。 查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的工作流程、服务标准、制度、规范。现场核查核查相关登记、记录、工作人员排班表。【跟踪核实】跟踪1名院前急救患者，评价院前急救与院内急诊“绿色通道”衔接工作流程是否有效、合理。访谈调查询问院前急救与院内急诊工作人员（医、护各2名），测试相关流程、服务标准、制度、规范的知晓情况，知晓率100%。门诊部急诊科【】符合“”，并1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。 查阅资料（时限为2个年度）查看医院提供的相关规定、工作流程。跟踪核实医院至少提供3个案例（特殊人群、特殊病种、群体性事件救治），说明医院通过建立多部门、多科室间的协调机制，采取措施保障服务流程通畅，使患者获得连贯、及时、有效的救治。医务科【】符合“”，并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。 （医务科、急诊科）查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的职能部门的检查报告、总结分析、整改通报，及整改效果评价报告。【跟踪核实】医院至少提供1个案例，说明医院持续改进相关工作流程，使医疗救治工作达到相关规定要求，取得了较好社会效益。医务科136在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。医务科1361在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。查阅资料（时限为1个年度）1、查看医院提供的制度、服务流程；2、查看医院提供的会议纪要、协议、登记本和双向转诊执行情况的报告与统计资料。医务科【】符合“”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。查阅资料（时限为2个年度）查看医院提供的职能部门的检查记录、情况报告与总结分析、效果评价，针对存在的问题提出了改进措施。医务科【】符合“”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。查阅资料（时限为3个年度）1、查看医院提供的转诊协作单位名单及年度工作总结；2、查看协作单位提供的转出与接受转入患者统计表。访谈调查1、随机选取1个协作单位进行现场调查，采取调查表的方式，调查协作单位的有关人员（负责人2人，管理人员、医务人员、患者代表各6人）对双向转诊工作的满意度，满意率90%；2、询问协作单位联席会制度情况，并查看会议记录。医务科四、应急管理评审标准评审要点评审方法负责科室主管领导143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。办公室1432编制各类应急预案。（重点）【】1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的：1、各种专项预案、操作程序、人员职责；2、应急物资清单、应急通讯方式；3、应急预案手册（其中有岗位职责、流程）；4、节假日及夜间应急各种预案。医务科护理部【】符合“”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。现场核查1、核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答；2、抽取1个专项预案，进行部分演练，了解预案中所要求部门、人员的应急反应行动与程序执行情况，符合有关要求，符合率100%。3、核查应急预案手册已发到科室与医务人员，并进行了相关培训考核，符合率100%。访谈调查询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），测试现所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。医务科护理部【】符合“”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。跟踪核实医院至少提供1个案例，说明医院在进行检查评估的基础上，征求部门、临床科室和卫生行政部门的意见，每年修订总体预案和专项预案，使预案更加具有实用性、可操作性。医务科护理部五、临床医学教育评审标准评审要点评审方法负责科室主管领导153承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。医务科1531承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。【】1有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。2有专职人员负责培训工作。查阅资料（时限为1个年度）1、查看医院提供的培训规划、实施方案、培训条件；2、查看医院提供的资金支持投入报告。现场核查1、核查相关培训资料与培训评估资料；2、核查医院在培训方面资金投入情况；3、核查专业管理部门与人员的办公场地、培训设施与培训安排表。医务科【】符合“”，并1有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。2为省级卫生行政部门批准的住院医生规范化培训基地。3有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。【查阅资料】（时限为2个年度）1、查看医院提供的职能部门检查报告、整改报告与整改效果评价；2、查看医院提供的省卫生厅省级住院医师规范化培训基地批准文件；3、查看职能部门提供的年度承担培训学科、学员数量、考试考核等方面的资料医务科【】符合“”，并1能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。2有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。【查阅资料】（时限为3个年度）查看医院提供的：1、参加培训人员的名单、专业、所在医院的资料；2、职能部门的检查记录、评价报告、培训效果追踪报告。【跟踪核实】医院至少提供1个案例，说明医院对培训方式、内容持续改进，培训质量不断提高。现场核查核查参加培训学员，来自三级医院的卫生技术人员比例50%。医务科155指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。医务科1551指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。【】1有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。3有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的：1、相关培训指导规划、实施方案；2、资金支持统计被报表与凭证；3、明确管理部门与人员的文件；4、参加培训人员的名单、专业、工作单位资料。医务科【】符合“”，并1选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。2有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。查阅资料（时限为2个年度）查看医院提供的：1、年度支援农村、支援西部（含援疆援藏援外）及社区 工作派出人员的名单；2、派出人员所在支援医院的考评意见；3、年度支援农村、支援西部（含援疆援藏援外）及社区工作的学科、援助项目、投入资金的清单与相关资料。4、卫生行政部门对承担支援工作的考评意见。医务科【】符合“”，并1有推广适宜卫生技术项目及效果评价。2对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。查阅资料（时限为3个年度）查看医院提供的：1、推广适宜卫生技术项目清单（每年2项）和推广效果评价；2、职能部门对援助工作追踪检查报告与工作总结。跟踪核实医院至少提供1个案例，说明医院对援助工作（含援疆援藏援外）不断创新，不断改进，使援助工作卓有成效。医务科第二章 医院服务一、预约诊疗服务评审标准评审要点评审方法负责科室主管领导211实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。门诊部段江2111实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【】1医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。 2门诊实行分时段预约诊疗服务。3出院复诊患者实行中长期预约。查阅资料（时限为1个年度）1、查看医院提供的开展预约诊疗的情况报告（实施时间，预约方式，管理模式，日预约人次，履行比例）； 2、查看医院和科室提供的预约诊疗登记本，每月预约工作量统计报表； 3、出院复诊患者预约诊疗告知单。现场核查1、核查预约诊疗设施设备（含信息系统、自助机）；2、核对医院提供的数据与实际的预约挂号数量是否相同。医务科信息网络科【】符合“”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。现场核查检查专家门诊、专科门诊（各2个）开展预约诊疗服务的情况（在诊区现场各抽查10名患者，核对采取预约方式就诊患者的比例，首诊预约率20%）医务科信息网络科【】符合“”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。现场核查抽取1个病区一个时间段的出院病历，随机抽查10位需要复诊的患者，电话询问是否知道复诊时可以预约，知晓率90%；2、核查2个病区的出院复诊病人预约登记本、慢性病患者预约登记本，登记完整率100%。医务科信息网络科213建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。医务科2131建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【】1与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2有与基层医疗机构预约转诊协议。3规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4转诊预约患者携带转诊全面病历资料。查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的转诊制度、规范、流程、转诊协议。现场核查随机抽查2名预约转诊患者病历资料，转诊资料齐全，符合相关规定，符合率100%。医务科【】符合“”，并1有提高转诊质量的相关培训和指导。2信息系统支持病历资料协同传输。查阅资料（时限为2个年度）查看医院提供的培训、信息统计资料。现场核查1、查看医院提供信息系统平台上，医院与基层医疗机构的病历资料协同传输功能演示；2、抽查一所协议转诊基层医疗机构的转诊登记本与工作流程、制度。信息网络科【】符合“”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。查阅资料（时限为3个年度）查看医院提供的预约转诊情况分析评价报告，能体现转诊工作持续改进情况。医务科三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点评审方法负责科室主管领导231急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行724小时服务。医务科段顺元江拥军2311急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求，实行724小时服务。【】1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。2急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。3急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行724小时服务。查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的：1、急诊科布局图、设备定置图；2、急诊快捷流程及相关急诊绿色通道使用的规定；3、急诊检验、普通影像、药剂科值班制度与管理制度。医务科【】符合“”，并急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。现场核查1、查看布局、设备设施配置是否符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求；2、核查流程是否满足绿色通道要求；3、核对急诊科（医、护、检验、普通影像、药剂）人员排班表；符合率100%。医务科【】符合“”，并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。现场核查查看急诊手术室、重症监护室布局、设备设施是否符合有关要求，符合率100%。医务科2312急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。【】1急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。2急诊医、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。查阅资料（时限为1年度）查看医院提供的：1、急诊科在岗医、护人员名单（学历、职称工作年限）；2、查看医、护急诊专业训练记录、考核记录；查看危急重症抢救记录与讨论记录。医务科【】符合“”，并医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。现场核查1、核算人员配备比例（医护比、床护比）符合相关规定，符合率100%；2、核对训练（参训人员、科目、时间）考核情况，在岗人员参训率100%考核优良率100%。访谈调查询问3名（医、护、技各1名）急诊科人员参加技能再培训的情况，测试相关知识的知晓度，知晓率100%。医务科【】符合“”，并有急诊医护人员培训考核机制。跟踪核实医院至少提供1个案例，说明医院通过建立急诊培训考核机制，不断提高医务人员急救能力与水平，急救成功率有明显的提高。医务科232加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。医务科2321加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（重点）【】1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。查阅资料（时限为1个年度）查看医院提供的：1、医院制定的规范急诊工作的相关制度、管理办法、流程，能体现“先抢救、后付费”的原则；2、职能部门对急诊工作相关制度、规范落实情况检查记录。查看科室提供的：1、急诊科各岗位职责，