(医学课件）黄疸待查与治疗

黄疸待查与治疗,主讲人：,概述胆红素的代谢黄疸分类及特点黄疸诊断的临床思路黄疸的治疗,主要内容,一、概述,1、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜黄染的症状和体征。2、胆红素的正常值：1.71mol/L17.1mol/L。3、胆红素的异常值：（1）隐性黄疸：17.1mol/L34.2mol/L；（2）显性黄疸：34.2mol/L；4、胆红素分度：（3）轻度黄疸：34.2mol/L85.5mol/L（4）中度：85.5mol/L171mol/L（5）重度:171mol/L,二、胆红素的正常代谢：1.来源：（1）主要：由体内红细胞分解后的血红蛋白产生，占80%-85%,；（2）次要：占15%-20%，由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白、肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等的破坏分解，称“旁路胆红素”。2.胆红素的正常代谢,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,红细胞,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素(80-90%),尿胆原,尿胆素,胆红素的肠肝循环（10-20%）,肾,肝,肠,门静脉,胆红素的正常代谢示意图,3.小结：（1）由结合胆红素尿胆原结合胆红素尿胆原的过程称为“胆红素的肠肝循环(10-20%)”;（2）血清总胆红素(TB)为血清中非结合胆红素(UCB)与结合胆素(CB)之和,前者占80%,后者占20%;（3）非结合胆红素(UCB)：不溶于水，不能从肾脏排泄；结合胆红素(CB)：可溶与水，可从肾脏排泄。,三、黄疸的分类：1.病因学分类：溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）；先天性非溶血性黄疸。2.按胆红素性质分类：以非结合胆红素增高为主的黄疸；以结合胆红素增高为主的黄疸。3.按解剖部位分类：肝前性黄疸肝性黄疸肝后性黄疸,（一）溶血性黄疸：病因：先天性：海洋性贫血、遗传性球形RBC增多症；后天获得性：自身免疫性贫血;同种免疫性溶血性贫血；非免疫性溶血性贫血（输血不符、药物等因素导致的溶血）。机制：大量RBC破坏，生成大量非结合性胆红素，超过肝脏代偿能力，非结合胆红素在血中潴留；溶血造成贫血及红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能。,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,肾,肝,肠,门静脉,溶血性黄疸发生机制示意图,大量溶解,红细胞,3.溶血的临床表现,黄疸：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。贫血：不同程度。急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰痛、血红蛋白尿（酱油样小便），严重时可以发生急性肾功能不全。慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大。,4.实验室检查,（1）血常规：Hb下降，网织红细胞升高；（2）尿常规（尿双胆）：尿胆原+，尿胆红素阴性;（3）血清TBil增高,大多数4:暴发性肝豆状核变性。胆汁淤积：碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶肝脏合成功能：白蛋白、球蛋白、凝血功能（凝血因子）,四、黄疸的诊断思路,（二）临床思路：定性定因定病原学,黄疸的实验室鉴别诊断,1.溶血性黄疸的诊断步骤,1.确定溶血性黄疸；2.寻找溶血的诱因及病因：红细胞脆性检查、各种贫血的鉴定、抗人体球蛋白试验（Coombs试验）。,2.肝细胞性黄疸的诊断步骤,1.病史及既往史：病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝炎等；2.原发病：病原体感染（如钩体病等）；3.肝炎血清学指标检查；4.自身免疫性肝病的检查：抗核抗体、自免肝抗体检测（抗线粒体抗体-M2等）；5.甲状腺功能、AFP定量检查；6.血清铜及铜蓝蛋白、尿铜等检测；7.影像学检查：8.必要时肝穿刺活检。,3.胆汁淤积性黄疸的诊断步骤,肝细胞性黄疸的治疗为例：1.病因及去除诱因的治疗；如：肝炎的抗病毒治疗、感染的抗菌治疗、停用肝损害药物等。2.对症与支持治疗；休息、营养；血浆、白蛋白，保证热卡供给等。3.处理并发症与合并症：4.护肝治疗；5.人工肝（血浆置换、MARS等）6.肝移植,五、黄疸的治疗,一、护肝药物主要分类：1.基础代谢类药物：主要包括维生素及辅酶类。2.抗炎护肝药物：（1）糖皮质激素：仅适用于爆发性肝炎、自身免疫性肝病、淤胆型肝炎（2）甘草甜素类制剂：复方甘草酸单铵，甘草酸二胺、复方甘草酸苷、异甘草酸镁等。3.解毒保肝药物：葡萄糖醛酸内酯（肝泰乐）、谷胱甘肽、硫普罗宁等。4.改善肝脏微循环：前列地尔、丹参、丹参多酚酸,关于护肝药物,5.降酶为主的药物：（1）五味子及其衍生物：联苯双酯、双环醇（2）水飞蓟素：复方益肝灵、利加隆、水林佳6.利胆护肝药物：腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸、茴三硫7.肝细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱，多用于脂肪肝、酒精性肝病。8.促肝细胞生长：促肝细胞生长素9.其他：中药制剂等。,关于护肝药物,二、护肝药物选择：“是药三分毒”，原则上药物使用不超过2-3种。1.药物性肝损害：解毒类与抗炎护肝类药物2.自身免疫性肝病：熊去氧胆酸、其他护肝药，必要时激素3