咳嗽.ppt

咳嗽,目标与要求,1了解咳嗽有外感、内伤之分，及其病变部位的不同。2掌握外感咳嗽与内伤咳嗽的病因病机。3掌握咳嗽的诊断和鉴别诊断。4熟悉内伤、外感咳嗽的治疗原则。5掌握咳嗽七个证候的证治与方药。,一、概述,（一）定义咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病证。咳嗽既是肺系疾病的一个主要症状，又是具有独立性的一种疾患。,一、概述,（二）源流素问咳论认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致，又指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均可以导致咳嗽。,一、概述,素问咳论则以脏腑命名，分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等，并且描述了各类不同证候的特征。诸病源候论咳嗽候有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。,一、概述,金元时代，刘河间素问病机气宜保命集咳嗽指出咳与嗽有别，咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也。,一、概述,张景岳在景岳全书咳嗽中，首次执简驭繁地把咳嗽归纳为外感、内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程，丰富了辨证论治的内容。清代医家喻昌医门法律论述了燥伤及肺为病而致咳嗽的证治，创立温润和凉润治咳之法。,一、概述,（三）范围西医学的上呼吸道感染，急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，可参照本病辨证论治。,二、病因病机,咳嗽分外感咳嗽和内伤咳嗽两大类。外感六淫之邪侵袭肺系病因内伤脏腑功能失调，内邪干肺无论邪从外入，或邪从内生，均可导致肺失宣降，肺气上逆而作咳嗽。,二、病因病机,1、外邪袭肺挟寒肺肺气壅遏不宣风挟热清肃之令失常挟燥口鼻皮毛气道不利，肺气上逆咳嗽张景岳：“六气皆令人咳，风寒为主。”,二、病因病机,2、内邪干肺阴虚阴虚火炎，灼津为痰，肺失濡润肺咳嗽气虚气不布津，津聚成痰，肃降无权饮食生冷嗜酒过度痰湿蕴肺脾失健运，酿湿生痰咳嗽过食肥厚痰热郁肺辛辣之品,二、病因病机,情志抑郁肺失肃降气郁化火，火气循经上逆犯肺咳嗽（即“木火刑金”）肾气衰弱气失摄纳肺气上逆肾阳不振气化不利，水饮内停上逆犯肺咳嗽肾阴亏虚虚火上炎，损伤肺阴灼津成痰肺失滋润,二、病因病机,肝失调达，失其升发疏泄之职情志抑郁肺失肃降气郁化火，火气循经上逆犯肺咳嗽（即“木火刑金”）肾气衰弱气失摄纳肺气上逆肾阳不振气化不利，水饮内停上逆犯肺咳嗽肾阴亏虚虚火上炎，损伤肺阴灼津成痰肺失滋润,二、病因病机,病因：外感六淫或内邪干肺病位：主脏在肺，与肝、脾、肾关系密切。病机：肺失宣降，肺气上逆。病性：外感咳嗽属邪实;内伤咳嗽，多属邪实正虚并见。病理因素：主要为“痰”与“火：痰有寒热之别；火有虚实之分；痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。,二、病因病机,外感咳嗽久治不愈，可发展为内伤咳嗽，内伤咳嗽由于脏腑损伤，正气虚弱，卫外不固，每易复感外邪，致使咳嗽加重。内伤咳嗽反复发作，肺、脾、肾俱虚，影响津液精血的输布运行，可变生它病。,三、诊断,1咳逆有声或伴喉痒咯痰。2外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。,三、诊断,3听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿罗音。4血常规化验，胸部X线检查等，有助于诊断。,四、鉴别诊断,（一）肺痈肺痈以咳嗽、胸痛、发热、咳吐大量腥臭脓血痰为特征，病机为热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈。,四、鉴别诊断,（二）肺痨肺痨的主症为咳嗽，咳血，潮热，盗汗，身体逐渐消瘦等，是由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致，本病是具有传染性的慢性虚损疾患。病因为感染“痨虫”，但发病与否与正气强弱密切相关。,五、辨证论治,（三）喘证喘证也可以兼有咳嗽症状，但是主要以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。咳嗽日久不愈，可转变为喘证。,五、辨证论治,（四）肺胀肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，除咳嗽症状外，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚则肢体浮肿，面色晦暗（咳、喘、痰、满、闷）等，病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮与瘀血互结。病情缠绵，经久难愈。,五、辨证论治,（一）辨证要点1辨外感与内伤外感咳嗽，多是新病，常突然发生，病程短，初起多兼有寒热、头痛、鼻塞等肺卫症状，属于邪实。内伤咳嗽，多是宿病，常反复发作，迁延不已，常兼他脏病证，多属邪实正虚。,五、辨证论治,2分清寒热虚实寒恶寒，咯痰、鼻涕清稀色白。热发热，咯痰、鼻涕稠粘而黄。实病势急，病程短，咳声洪亮有力。虚病势缓，病程长，咳声低弱，气怯，乏力。,五、辨证论治,（二）治疗原则外感咳嗽多是新病，属邪实，治以宣肺散邪为主。内伤咳嗽多为宿疾，常反复发作，多属邪实正虚，治当祛邪扶正，标本兼治。咳嗽初期一般忌敛涩留邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止。,（,五、辨证论治,（三）分证论治外感咳嗽1风寒袭肺主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。,五、辨证论治,兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗。舌象：舌苔薄白。脉象：浮或浮紧。,五、辨证论治,治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。三拗汤：麻黄、杏仁、甘草。止嗽散：荆芥、白前、桔梗、紫苑、百部、陈皮、甘草。,五、辨证论治,应用：（1）三拗汤重在宣肺散寒，适用于初起风寒肺。（2）止嗽散适用于外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发，喉痒而咯痰不畅者。（3）两方合用，尤宜于风寒外束肌表，内郁肺气之咳嗽。,五、辨证论治,（4）若风寒外束，肺热内郁，俗称“寒包火证”，而见咳嗽音哑，气急似喘，痰液粘稠，口渴，心烦，或有身热者，加生石膏、桑白皮、黄芩以解表清里，或用麻杏石甘汤。（5）若素有寒饮伏肺，见证除风寒束表外，兼见咳嗽上气，痰液清稀，胸闷气急，舌质淡红，苔白而滑，脉浮紧或弦滑者，治以疏风散寒、温化寒饮，常用小青龙汤加减。,五、辨证论治,2风热犯肺主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄。兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热。舌象：舌质红，舌苔薄黄。脉象：浮数或浮滑。,五、辨证论治,治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮加减。桑菊饮：桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根。,五、辨证论治,应用：（1）咳甚加金银花、浙贝、枇杷叶宣肺清热止咳；肺热甚者，加黄芩、鱼腥草清泄肺热；（2）咽痛加射干、青果清热利咽；咽痒者加牛蒡子、僵蚕、蝉衣、蜈蚣；（3）若内挟湿邪，证见咳嗽痰多，胸闷汗出，苔黄而腻，脉濡数者，加砂仁、佩兰理气化湿；,（4）痰中带血丝者加白茅根、藕节、仙鹤草；（5）若夏令兼挟暑湿，证见咳嗽胸闷，心烦口渴，尿赤，舌质红，苔薄，脉濡数者，加鲜荷叶、鲜藿香、六一散之类，以疏风解暑。,五、辨证论治,五、辨证论治,3风燥伤肺主症：干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。（燥）兼次症：喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛或痰中带有血丝，口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。舌象：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津。脉象：浮数或小数。（风热）,五、辨证论治,治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。桑杏汤：桑叶、杏仁、淡豆豉、淅贝母、南沙参、梨皮、山栀。,应用：（1）若津伤较甚者配麦冬、玉竹滋养肺阴；（2）热重者酌加生石膏、知母清肺泄热；（3）痰中夹血配生地、白茅根清热止血。（4）若痰多难咯者加贝母、瓜蒌润肺化痰；（5）咽痛明显者加玄参、马勃清润咽喉。,五、辨证论治,五、辨证论治,（6）若系凉燥犯肺，此证为燥证与风寒并见，常兼风寒袭表之证，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗、舌苔薄白而干等症，用药当以温而不燥，润而不凉为原则。治法：疏风散寒，润肺止咳。方药：杏苏散加减。杏仁苏叶前胡桔梗半夏陈皮茯苓枳壳生姜大枣可以酌加紫菀、款冬、百部等以温润止咳。,五、辨证论治,内伤咳嗽1痰湿蕴肺主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳痰尤甚，因而嗽，痰出则咳缓。兼次症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。舌象：舌苔白腻。脉象：濡滑。,五、辨证论治,治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。陈皮法半夏茯苓白芥子紫苏子来菔子甘草,五、辨证论治,应用：（1）若寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷者，加干姜、细辛温肺化痰；（2）久病脾虚，酌加党参、白术益气健脾。,五、辨证论治,2痰热郁肺主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰。兼次症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮。舌象：舌质红，苔薄黄腻。脉象：滑数。,五、辨证论治,治法：清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤加减。清金化痰汤:黄芩山栀桔梗桑白皮贝母知母栝蒌仁陈皮茯苓麦冬甘草,五、辨证论治,应用：（1）痰热甚者，可加竹沥水、天竺黄、竹茹清热化痰，或冲服蛇胆陈皮末，以增强清热化痰止咳之力；（2）痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、冬瓜子清热化痰解毒；（3）胸满咳逆，痰盛，便秘配葶苈子、大黄泻肺逐痰；（4）痰热伤津，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。,五、辨证论治,3肝火犯肺主症：气逆作咳阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减。兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，干口苦，胸胁胀痛。舌象：舌质红，舌苔薄黄少津。脉象：弦数。,五、辨证论治,治法：清肺泻肝，化痰止咳。方药：黄芩泻白散合黛蛤散。黄芩桑白皮地骨皮青黛海蛤壳甘草粳米,五、辨证论治,应用：（1）火热较盛，咳嗽频作，痰黄者，可加山栀、丹皮、贝母、枇杷叶以增清热止咳化痰之力；（2）胸闷气逆，加枳壳、旋覆花利肺降逆；（3）胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；（4）痰粘难咯，酌加海浮石、贝母、竹茹、瓜蒌清热化痰降气；（5）火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加沙参、麦冬、天花粉养阴生津。,五、辨证论治,4肺阴亏耗主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑。兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。舌象：舌质红，少苔。脉象：细数。,五、辨证论治,治法：养阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。沙参麦冬玉竹桑叶生甘草天花粉生扁豆,五、辨证论治,应用;（1）痰中带血加丹皮、白茅根、仙鹤草、藕节清热止血；（2）潮热酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热；（3）盗汗加乌梅、生牡蛎、浮小麦收敛止涩；（4）咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；（5）手足心热，梦遗加知母、黄柏、女贞子、旱莲草、五味子滋肾敛肺。,六、转归预后,外感咳嗽一般易治，若迁延失治、误治，反复发作，损耗正气，则可转为内伤咳嗽。内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。痰湿咳嗽日久反复，肺脾两伤，可发展成为痰饮；内伤咳嗽日久不愈，可累及它脏，由肺及脾及肾，常出现痰凝、血瘀、水停而演变成喘证、哮证、肺胀、虚劳等，则病程趋于缠绵，临床迁延难愈。,六、转归预后,咳嗽在病理演变上有两方面的转归：因阳气渐衰，病延及肾，表现为“肺气虚寒”的虚性咳喘。或因痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮，表现为本虚标实之“寒饮伏肺”证，二者之间又互有联系。,七、预防与调摄,1注意气候变