儿童哮喘治疗方案的选择 ppt课件.ppt

儿童哮喘治疗方案的选择,1,小儿哮喘的患病率在全球范围内呈上升趋势我国两次儿童支气管哮喘患病率调查显示，儿童哮喘患病率由1990年的0.91上升到2000年的1.941南昌市城区014岁儿童哮喘2010年患病率为2.6，较2000年的1.19、1990年的0.76%升高21中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-7532刘建梅、陈强、余定英等.南昌0-14岁儿童支气管哮喘患病情况流行病学调查.江西医药，2002，37增刊：11-13,2,1.苏长海、卢立山.吸入法治疗哮喘发展史.中国药师.2008;11(8):985-7.2.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention（updated2008）.3.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention(updated2009）.4.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(试行).2004;42(2):100-6.5.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.,吸入疗法的历史,3,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.2.TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2009).,糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位,吸入型糖皮质激素(ICS)是目前最强的气道局部抗炎药物。,4,全球哮喘防治的创议（GINA）,1995年1月正式公布GINA方案；之后多次修订,5,哮喘控制的评估,按严重程度,按控制水平,间歇性轻度持续中度持续重度持续,控制部分控制未控制,GINA2006,GINA2005,宣传推广足适应症、足剂量、足疗程的合理治疗理念!,7,8,2007年NAEPP的专家组报告-3(EPR-3)强调哮喘控制,EPR-3是关于哮喘诊断及治疗指南的第4版新指南更关注、强调哮喘的控制管理,NAEPP,NationalHeart,Lung,andBloodInstituteandNationalAsthmaEducationandPreventionProgram.,9,EPR-3与原有指南的不同点,推荐年龄分组情况：0-4岁5-11岁12岁严重程度及控制情况的模块：损伤危险因素评估严重程度以进行初始治疗评估控制情况以调整治疗（升级或降级）,10,评估严重程度通过以下2方面:,损伤情况(现症)症状的出现频度及严重程度功能受限(生活质量)危险因素(未来)哮喘发作(快速缓解药物使用情况)肺功能恶化(肺部发育)药物不良反应,NAEPPDraftReport,ERP2007,EPR-3,p38-80,277-345,11,主要指标1.父母有哮喘病史2.经医生诊断为特应性皮炎3.有吸入变应原致敏的依据,儿童哮喘危险度临床预测指数(AsthmaPredictionIndexAPI),3岁及以下儿童，一年内喘息发作4次指数阳性=符合一项主要指标或两项次要指标,次要指标1.有食物变应原致敏的依据2.外周血嗜酸性细胞数4%3.与感冒无关的喘息,预测指数阳性：6-13岁哮喘发病率76%；预测指数阴性：95%不发展为哮喘。,12,改良哮喘预测指数(mAPI),过去12个月内3次持续24hrs以上的喘息急性发作其中至少1次医生确认的急性发作加上：,Castro-Rodriguezetal.AmJRespirCritCareMed.2001;162:1403-6;Guilbertetal.JAllergyClinImmunuol.2004;25:286-3100;Guilbertetal.JAllergyClinImmunol.2004;114:1282-1287.,mAPI阳性婴儿在613岁时出现哮喘发作将5.8倍于mAPI阴性婴儿,13,14,治疗尚未被充分研究需要初始治疗标准:去年发作4次+哮喘预测指数mAPI阳性或需要快速缓解药物治疗2天/周持续4周或2重症急性发作（半年内）不会改变疾病的转归需要考虑到已知风险的周期性,0-4岁儿童哮喘管理要点:EPR-3,14,0-4岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗,哮喘严重程度分级,持续性,间歇性,轻度,中度,重度,严重程度评价因素,损伤情况,危险因素,推荐的初始治疗方案,发作(频率、严重程度),2-6周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案,第1级,第2级,第3级,0-1/年,0,1-2次/月,3-4次/月,1次/周,无,轻度受限,部分受限,受限,2天/周，非每日,每日,几次,建议短期口服激素治疗,半年2次，需要口服激素治疗；或每年间断出现4喘息发作，症状持续1天。同时具有哮喘的高危因素,频度及严重程度可能随时间而不同在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作,EPR-3,p72,307,15,间歇性哮喘,持续性哮喘:每日用药如果需要第3级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊第2级治疗开始向医师咨询,每级均需要患者教育及环境控制,Step1推荐:SABA必要时,Step2推荐:低剂量ICS可选:LTRA色甘酸,Step3推荐:中剂量ICS,Step4推荐:中剂量ICS及LTRA或LABA,Step5推荐:高剂量ICS及LTRA或LABA,Step6及LTRA或LABA及口服糖皮质激素,评估控制,0-4岁儿童哮喘管理的阶梯治疗,升级治疗之前需了解药物使用情环境控制情况,降级治疗(哮喘控制良好达3个月),EPR-3,p291-296,16,5-11岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗,EPR-3,p73,308,肺功能,Step2,相关年发作风险可能与FEV有关,0-2/年,2/年,频度及严重程度可能随时间而不同，在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作,1次/周，非每晚,每晚,发作间期FEV1正常FEV180%FEV1/FVC85%,FEV180%FEV1/FVC80%,FEV1=60%-80%FEV1/FVC=75%-80%,FEV160%FEV1/FVC75%,Step1,Step3选中剂量ICS,Step3or4,哮喘严重程度分级,间歇性,持续性,轻度,中度,重度,症状,夜间觉醒,急性期应用SABA,日常生活受限,发作(频率、严重程度),建议短期口服激素治疗,2-6周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案,2天/周，非每日,每日,部分受限,几次,受限,轻度受限,无,17,间歇性哮喘,持续性哮喘:每日用药如果需要第4级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊第3级治疗开始向医师咨询,每级均需要患者教育及环境控制,Step1推荐:SABA必要时,Step2推荐:低剂量ICS可选:LTRA色甘酸,Step3推荐:中剂量ICS或低剂量ICS+LABA,LTRA,茶碱,Step4推荐:中剂量ICS+LABA可选:中剂量ICS+LTRA,或茶碱,Step5推荐:高剂量ICS+LABA可选:高剂量ICS+LTRA或茶碱及推荐明确过敏患者应用奥玛珠单抗,Step6推荐:高剂量ICS+LABA+口服激素可选:高剂量ICS+LTRA或茶碱+口服激素及推荐明确过敏患者应用奥玛珠单抗,评估控制,5-11岁儿童哮喘管理的阶梯治疗,升级治疗前需了解药物使用情况，环境控制情况,降级治疗(哮喘控制良好达3个月),EPR-3,p291-296,18,阶梯治疗,首选药物原则:在临床治疗中，要权衡药物的利弊以选择最优化的治疗方案Step2,Step3首选ICS治疗根据患者的需要，个人情况以及药物治疗效果进行个体化治疗,19,与口服孟鲁司特相比,雾化吸入普米克令舒显著增加呼气峰流速,SzeflerSJ,etal.ComparativestudyofbudesonideinhalationsuspensionandmontelukastInyoungchildrenwithmildpersistentasthma.JAllergyClinImmunol.2007;120:1043-50普米克令舒用法用量详见说明书,一项对有轻度持续性哮喘或再发喘息的2-8岁儿童为期52周的研究，随机给予一天一次雾化吸入普米克令舒0.5mg,口服孟鲁司特4或5mg。研究结果显示：治疗12周后,与口服孟鲁司特组相比,普米克令舒组晨起及夜间呼气峰流速均显著增加。,20,与口服孟鲁司特相比,雾化吸入普米克令舒显著减少哮喘发作次数,SzeflerSJ.Etal.ComparativestudyofbudesonideinhalationsuspensionandmontelukastInyoungchildrenwithmildpersistentasthma.JAllergyClinImmunol.2007;120:1043-50,研究结果显示：52周期间,与口服孟鲁司特组相比,普米克令舒组轻度或重度哮喘急性发作率更少(P1次的反复喘息患儿中，日常小剂量雾化吸入布地奈德混悬液是否会比间断高剂量雾化吸入布地奈德混悬液更有效：评估疗效的指标-发作时应用全身激素治疗(危险因素),ZeigerRSetalNEJMVol365No.21November24,2011,MIST是第一个针对EPR-3推荐哮喘预测指数阳性患儿治疗方案：早期间断雾化吸入高剂量ICS与每日雾化吸入低剂量ICS进行比较的研究,36,MIST研究剂量对照,ZeigerRSetalNEJMVol365No.21November24,2011,37,急性发作后泼尼松龙干预治疗的患者比例对照,ZeigerRSetalNEJMVol365No.21November24,2011,38,呼吸道疾病干预治疗的病人数量对照,ZeigerRSetalNEJMVol365No.21November24,2011,39,入选标准过去一年至少有4次喘息发作（或喘息发作3次，控制药应用3个月）mAPI阳性其中至少有1次发作需要应用全身激素者或至少有1次需要急诊监护或住院者在2周导入期间，每周应用沙丁胺醇少于3天,夜间觉醒少于2晚者排除标准过去一年中因喘息曾接受6次以上全身激素治疗者过去一年中因喘息曾住院超过2次者,MIST研究对象（1253月龄儿童）,ZeigerRSetalNEJMVol365No.21November24,2011,40,41,MIST结论,MIST是第一个针对EPR-3推荐哮喘预测指数阳性患儿治疗方案：早期间断雾化吸入高剂量布地奈德混悬液与每日雾化吸入低剂量布地奈德混悬液进行比较的研究研究结论建议对于符合上述研究标准的喘息患儿间断使用7天高剂量布地奈德雾化吸入治疗与每日低剂量相比，更推荐间断高剂量应用结果相似使用频次更少更少剂量ICS暴露：ICS剂量间断使用组为49.9mg;每日低剂量组104mg,Ze