血脂分析临床应用的有关问题.ppt

血脂分析临床应用的有关问题,武汉大学中南医院检验系周新北京协和医院检验科鄢盛恺,总胆固醇(TC)游离胆固醇胆固醇酯中性脂肪甘油三酯(TG)非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，FFA）磷脂、糖脂,血脂,血浆所含脂类统称血脂（Bloodlipids）,脂类不溶于水，以脂蛋白的形式运输。,血浆脂蛋白,HDL,LDL,VLDL,Lp(a),IDL,脂蛋白结构,临床通常测定血清脂蛋白胆固醇、甘油三酯或载脂蛋白来反映整个脂蛋白情况,临床血脂分析项目（1）,总胆固醇（totalcholesterol，TC）甘油三酯（triglyceride，TG）高密度脂蛋白胆固醇（highdenselipoproteincholesterol，HDL-C）低密度脂蛋白胆固醇（lowdenselipoproteincholesterol，LDL-C）载脂蛋白A1（apolipoproteinA1，ApoA1）载脂蛋白B（apolipoproteinB，ApoB）脂蛋白(a)lipoprotein(a),以上前4项为临床常规、体检必测项目,二、临床血脂分析项目（2）FFA脑苷酯神经酰胺(鞘氨醇)神经鞘磷脂神经节苷脂,临床血脂分析项目（3）相关常用基因型分析：ApoE基因型ApoCIII基因型ApoCII基因型Apo(a)基因型LDLR基因型VLDLR基因型HMGCoAR基因型SR基因型基因型,分析前变异对血脂测定结果的影响,分析前变异的主要来源（1）,生物学因素个体间、性别、年龄、种族平均生物学变异：TC6.1%11%，TG23%40%，HDL-C7%12%，LDL-C9.5%，ApoAI7%8%，ApoB6.5%10%Lp(a)8.6%。行为因素饮食、肥胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡、锻炼等,行为因素（1）,饮食摄入富含单不饱和或多不饱脂肪酸的食物可以使TC、LDL-C、ApoB和TG饱和脂肪酸（主要是棕榈酸）可使TC、LDL-C纤维素（fiber）可降低TC。素食者的LDL-C、Lp(a)分别比非素食者低37、35，而HDL-C高12。,行为因素（2）,肥胖TG、TC、LDL-CHDL-C减肥后TG下降40，TC、LDL-C下降10HDL-C升高10,吸烟与非吸烟者相比，TG、LDL-C、Lp(a)明显偏高，而ApoA和HDL-C明显偏低HDL-C降低与吸烟的量相关,行为因素（3）,行为因素（4）,饮酒中度饮酒（1.2oz/dor34g/d）者HDL-C、ApoA、ApoA高于不饮酒者。原发性高TG血症患者中度饮酒TG水平进一步上升。酒精对Lp(a)的影响与其他脂类不同。开始饮酒Lp(a)约下降33，6周后回到原水平。适度饮红酒可降低Lp(a)水平。,行为因素（5）,咖啡TC、LDL-CApoA、ApoA、ApoB、HDL-C似乎不受影响。可能与其制作工艺有关。紧张紧张会使TC，这可能与压力引起的饮食改变有关。选择性住院会降低HDL-C、ApoA约10。,行为因素（6）,锻炼可降低TG、LDL-C、ApoB，升高HDL-C和ApoA,变化程度与运动的类型和强度有关急剧运动使HDL-C显著升高。有规律的中等强度的锻炼对降脂较理想。如成人每星期有规律行走2.54h者血清TC水平，而HDL-C正常量运动对Lp(a)无影响剧烈体育活动可使Lp(a)上升1015,抗高血压药如噻嗪类（利尿药）可使血清TC(12%)LDL-C(20%)、TG(7%)、ApoB(20%)水平HDL-C(16%)、ApoAI(6%)水平受体阻滞剂可使血清TGHDL-C雌激素口服含孕酮的避孕药可使血清TC、LDL-C水平增高而而HDL-C水平雌激素治疗可使Lp(a)水平降低50%。,临床因素药物诱导（1）,免疫抑制剂强的松龙可使血清TC、LDL-C、HDL-C、TG、ApoAI、ApoB水平环孢素可使血清TC、LDL-C、ApoB水平显著，而使Lp(a)水平他克莫司（Tacrolimus）FK506可降低血清TC水平,临床因素药物诱导（2）,血脂异常水平的划分,各国、各地区血脂水平不同如果以统计学方法制定参考值范围，则各地有各自的高血脂标准。近20年以来国内外主张以显著增高冠心病危险的水平作为血脂水平异常划分标准同时也根据危险水平进行干预及制定治疗目标建议:采用我国的“血脂异常防治建议”的标准（新指南正在修订中）,动脉粥样硬化性冠心病发病率与血TC水平的相关性,血脂的医学决定水平mmol/L(mg/dl),指标中国（1997）NCEP-ATP血清TC合适水平5.20(200)5.20(200)边缘升高5.23-5.69(201-219)5.20-6.21(200-239)升高5.72(220)6.24(240)血清LDL-C合适水平3.12(120)3.38(130)边缘升高3.15-3.61(121-139)3.38-4.13(130-159)升高3.64(140)4.16(160)血清HDL-C合适水平1.04(40)1.56(60)是CHD负危险因素减低0.91(35)0.91(35)为CHD危险因素血清TG合适水平1.70(150)2.26(200)边缘升高2.26-4.52(200-400)升高1.70(150)4.52(400),美国胆固醇教育计划ATP-III血脂水平分类,血脂,mmol/L(mg/dl)LDL-CTCHDL-CTG水平判断6.24(240)1.56(60)2.265.64(200499)高4.92(190)5.65(500)极高0.9mmol/LLDL-C3.12B者，患AS的可能性比A者大,六、引起动脉粥样硬化的脂蛋白1.CM和VLDL2.变性LDL3.小而密LDL4.Lp(a),ATP文件中提出用非-HDL-C（non-HDL-C）（VLDL-C+LDL-C或TCHDL-C）这一新指标作为高TG患者的第二治疗目标（代谢综合征）具体指标。当首要治疗目标已达到，但TG仍较高时2.26mmol/L（200.0mg/dl），非HDL-C应该作为辅助指标以监测疗效。处于TG边缘升高1.702.25mmol/L（150.0199.0mg/dl）的患者，ATP主要推荐治疗性生活方式改变（TLCs），不需要计算非HDL-C。,非-HDL-C（non-HDL-C）,高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值(中国,1997),ATPIII不同危险类别TLC和药物治疗的目标值和临界值（基于临床证据）,NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39,需要注意的几个问题,几个错误概念,HDL-CHDLHDL-C只是HDL的一部分，但可反映血中HDL的情况LDL-CLDLLDL-C只是LDL的一部分，但可反映血中LDL的情况,临床常规（包括体检）血脂检查应至少选择TC、TG、HDL-C及LDL-C这四项只测定TC、TG不能反映患者基本血脂情况下列情况不宜采用Friedewald公式法计算LDL-C：血清中存在CM；血清TG4.52mmol/L(400mg/dl)时；血清中存在异常脂蛋白时型高脂血症(HLP),血脂项目的合理选择与应用(1),考虑加测ApoAI、ApoB的情况：未确定有危险因素的心脑血管病患者，常规血脂项目正常者中青年心脑血管病患者早发动脉粥样硬化家族史者家族成员中有低ApoAI或高ApoB者高甘油三酯患者,血脂项目的合理选择与应用(2),考虑测定Lp(a)的情况：未确定有危险因素的心脑血管病患者，常规血脂项目正常者中青年心脑血管病患者早发动脉粥样硬化家族史者家族成员中有高Lp(a)者,血脂项目的合理选择与应用(3),HDL-C代表HDL携带胆固醇的代谢状态，而ApoAI反映HDL的颗粒数，ApoAI的升降不一定与HDL-C成正比同时测定ApoAI与HDL-C对病理生理状态的分析更有帮助，不能认为测定ApoAI就可以代表HDL，不必再测HDL-C或认为只需测定HDL-C而不必再测ApoA1,ApoAI与HDL-C不能互相取代,LDL-C与ApoB不能互相取代,一般情况下血清apoB主要代表LDL水平，与LDL-C呈明显正相关。LDL是一种颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，大致可分为大而轻（LDL1或称A型）与小而密（LDL2或称B型）两类。高TG血症（VLDL）极高时，小而密LDL明显增多时，LDL-C可以正常而apoB增高，所以这两项指标是不能互相取代的。,血脂指标可用作冠心病风险程度的估计，但都不是冠心病诊断指标。举例：血清TC升高与冠心病冠心病为慢性、多因性疾病;不少MI者血清TC不高；血清TC水平升高不能作为冠心病的诊断依据。应避免把危险因素当作诊断指标看待,危险因素诊断指标,六、预防高脂血症应“从娃娃抓起”动脉粥样硬化可始发于胎儿。随者生活水平的提高，营养状况良好，我国肥胖儿童逐渐增多，对儿童的高脂血症要引起全社会高度关注，对儿童血症的定期监测应引起足够的重视。,在儿童高脂血症管理中血清TC最佳值为4.4mmol/L，临界值为4.45.1mmol/L，高值5.2mmol/L血清LDL-C最佳值为2.8mmol/L，临界值2.83.3mmol/L，高值3.3mmol/L,有高脂血症(含双亲中有一人血清TC6.2mmol/L)或动脉粥样硬化家族史的儿童应从2岁开始监测，必要时对其家族全体成员应进行血脂监测，查明是继发性还是遗传性的可能原因，必要时要进