发热待查诊断思路PPT课件.ppt

发热的鉴别诊断思路,第一部分概论,一、发热的定义,人体正常体温范围,19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：,平均体温37.0，波动范围36.237.5早晨6点最低，午后46点最高。,发热的定义,口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2,产热器官,安静时：骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致发热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,二、发热的机理,三、常见引起发热的疾病总体分类,发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非感染性发热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,沈硕果，男，21岁，陇县人。北京某大学学生。2014年寒假后返宝途中骤发高热，体温3940，呈稽留热，2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T39.8，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。,WBC2.8109/L，N0.62，E0/L。血、尿淀粉酶升高,病例,确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎,肥达反应O1:160，A1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌,第二部分诊断步骤,一、采集病史与体格检查,两个原则,有的放矢的原则,“重复”原则,.有的放矢的原则,1961年，Petersdorf和Beeson发表论著，推广著名的“Sutton法则”,WillieSutton,“为什么？那个地方有钱啊。”,询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”,采集病史与体格检查,病例,重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未发现病灶,两次B超检查,病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧,膈肌刺激,右膈下脓肿,复查B超,采集病史与体格检查,.有的放矢的原则.“重复”原则,采集病史、查体、重要检查,采集病史与体格检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的,采集病史与体格检查,（一）起病姿态,一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据,二、热型,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,（三）热度与热程,1.急性发热：,指自然热程在2周以内者,绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数,2.原因不明发热（FeverofUnknownOrigin，FUO）：,定义：指发热持续3周以上，体温几度超过38.3，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查1周时间不能明确诊断者。而且约10患者直至热退后或死亡时仍未能确诊。,FUO病因,感染：40%肿瘤性疾病：20%结缔组织病：15%其他疾病占：15最终诊断不明者：10%,FUO,不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：,6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。,FUO,据统计，美国FUO中：最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤最常见的实体瘤是肾细胞癌最常见的全身性细菌感染是结核病,3.长期低热（慢性微热）,定义：体温37.538.4，持续4周以上,非功能性疾病,功能性疾病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等,感染,非感染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,（四）伴随症状与体征,1.寒战,以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。,2.面容,伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等,口唇疱疹,多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎,3.皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等,认识几种特征性皮疹：,皮肌炎淡紫色眼睑结节性脂膜炎皮下结节,4.淋巴结,全身性淋巴结肿大可见于：,传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,局部淋巴结肿大可见于：,局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等,注意检查引流区,二、辅助检查及化验,常规,血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等,感染病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等,结缔组织病,自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等,恶性肿瘤,CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本周蛋白等,第三部分常见病因分析举例,一、感染性疾病,（一）细菌感染,结核病,结核病是FUO中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约50%胸部放射学检查正常,近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点,常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎症或结石。,1胆道感染,2肝脓肿,不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实,3膈下脓肿,以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。,4感染性心内膜炎,可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌及L型细菌培养,不典型病例：,（二）病毒感染,特点：,畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外）自然病程较短，一般不超过2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,二、结缔组织病及过敏性疾病,系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等,诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。,1.药物热,致热药物：,较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等,实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热,人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过敏反应如：米饭、林格液,药物热,药热的临床特征：,一般于用药后710天出现，短者仅4872小时起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关,在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。,2.变应性亚败血症（成人Still病）,好发于年轻人，成年后有自愈倾向临床表现与败血症极为相似，症状无特异性一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧烈的咽痛糖皮质激素治疗有特效诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能,三、肿瘤性发热,全身中毒症状不甚明显以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白