妇女预防心脏病学.doc

妇女预防心脏病学指南冠心病（CHD）是美国妇女的第一死因和一个重要的致病原因。其危险因子业已明确。大量流行病学研究及随机的临床试验都表明冠心病是可以预防的疾病。对CHD几种危险因子进行评估和处理是经济有效的。尽管如此，妇女的危险因子的患病率及处理的趋势堪虑。妇女吸烟率的降低不如男子；肥胖的患病率在上升，自报缺乏规则体力活动的妇女近25%；45岁妇女血压升高者近52%；近40%55岁妇女血清胆固醇升高。本文告目的在于对患有各种CHD危险因子的妇女的危险日子处理方针作精要介绍。1997年AHA科学文告妇女的心血管病对此已有详述，包括这些建议的科学根据。最近疾病控制及预防中心全国能自行活动病人治疗调查反映，临床医生们错过了许多预防CHD的机会。该项研究分析了29273例常规诊所诊视。反映诊视中对妇女有关运动、营养、减重等的咨询不如男子。在一项名为 HERS（Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study）的多中心研究中选入的确诊CHD病人中，仅 10的 LDL水平在 NCEP（National Cholesterol Education Program）的降脂目标100mg/Dl以下。最近的一项调查表明，妇女AMI后或冠脉搭桥术后，参加心脏康复锻炼亦明显少于男子。因为AMI后不参加心脏康复的病人积极处理危险因子者可能较少，所以这一点特别重要。CHD的一级及二级预防已经发表。虽然它们包括妇女，但妇女的危险因子处理有其独特的一面。妊娠和怀孕前的时间段宜于分析及温习妇女的危险因子状态及卫生保健习惯，以期减少日后的心血管疾病。应于方百计鼓励妊娠妇女戒烟，产后仍不吸烟。怀孕时避免增重过度，以期减少日后发生CHD的危险。因为CHD发病率随年龄上升，强调绝经后CHD的预防尤其重要。用雌激素替代治疗预防CHD、骨质疏松、可能还有老年痴呆是绝经后妇女的一个十分困难的决定。考虑治疗可能取得的益处时应考虑它可能带来的危险：包括乳癌、胆囊疫病、血栓栓塞疾病、子宫内膜癌的危险。虽然共用孕激素后，子宫内膜癌的危险已降低。HERS的最近结果对以前的（对激素在预防日后心血管事件中的作用）观察结果提出质疑。HERS是确诊患冠心病校老的绝经妇女的首项大规模、随机临床试验。其目的在验证激素替代治疗对绝经后妇女心血管预后的安全性和效果。观察人共2763名妇女（平均年龄66.7岁），确诊CHD，随机分人安慰剂组和日服0625mg conjugated eguine estrogen（CEE） 2.5mg medroxy progesterone actate（MPA）的治疗组。参加者平均随访4.1年，主要终点为非政命性心肌梗死和CHD死亡，研究结束时，未见两组间的诸心血管终点有大差异。使人意外的是，HERS反映治疗组心血管事件增多，但第4、5年治疗组事件少于安慰剂组。专家们曾假设CHD妇女用雌激素的早期不良作用可能是由于它的促凝作用，随后被它的抗动脉粥样硬化作用所抵销；MPA还可能有不良心血管作用，可能减弱雌激素的某些益处。虽然这些假说值得进一步研究， HERS的阴性结果不支持己患确诊CHD的绝经较老妇女开始同用CEE加MPA。至于已经用ERT1年的CHD妇女患者，宜继续治疗下去，等待HERS的随访研究以及进行中的其他有临床终点的ERT临床试验的结果。HERS试验结果宜用于已有CHD的妇女，但不宜用于无血管病的妇女。此外，该项研究并未考虑这项治疗的其他方面的可能裨益，亦不在本文告的范日之内。与ERT一同用率丸酮，远期心血管作用如何？尚乏资料。已有一些资料反映传统的激素替代治疗的代用物情况，包括大豆的植物雌激素和选择性雌激素受体调控剂（Selective estrogen Receptor modulators，SERMs）。但由于缺乏足够资料，所以还未能提出有关用于预防CHD的建议。有几种危险日子的处理对妇女更为重要。糖尿病是妇女的一个强力的危险因子，男子患糖尿病，增加心血管病危险2-3倍，而妇女糖尿病患者心血管危险增加37倍。这种差别可能是由于糖尿病对妇女的脂质及血压有特殊不利影响。因此，糖尿病处理的建议强调控制同时存在的种种危险因子。低HDL水平是妇女的一个CHD的预告因子，它对65岁妇女的预告意义大于对65岁男子。妇女似有HDL水平较高的趋势，甘油三酯水平可能是妇女的一个明显的危险因子，尤其是较老妇女。目前的NCEP治则列于表内，指出妇女的HDL及甘油三酯的治疗应更为积极。NCEP还建议绝经后妇女在用降胆固醇药物降低LDL之前，先用ERT。根据最近资料提示妇女用他汀类降低胆固醇，益处至少与男子一样，本文告已修改为绝经妇女考虑用他汀类作为第一线药物。1996年提出积极处理危险因子的各项建议是以日后发生心血管事件的机遇为根据。这种方针能使未曾发生过事件的高危者考虑更认真积极的治疗。它还使人意识到，CHD不是可以截然分为若干等类的事件，它是一个进行性疾病过程。现在有越来越多的无创方法检出无症状的CHD，一级及二级预防之间的界限已不那么分明。有相当大量的资料支持二级预防中积极治疗危险日子。但因为妇女的首次心血管事件常致命，所以妇女在临床CHD出现之前应认真考虑各危险因子的处理。目前的建议是在以前几版治则和共识小组公告基础上加上当时已有的不同性别的资料写成。该建设宜用作危险因子处理的指南，但不能取代临床判断。妇女CHD的预防还需要新知识，预防方针的修订将反映新的科学内容。降低妇女危险的指南 生活方式因子 目 标 筛 查 建 议 吸烟 1. 完全戒烟 2. 避免被动吸烟1. 每次常规评估时应询及吸烟及被动吸烟情况 2. 评估吸烟总量（一年吸烟包数）以及以前试图戒烟情况。1. 每次视诊均应大力鼓励病人及家属戒烟。如果不能全戒，先减量以期过渡到完全戒掉。 2. 巩固已戒烟者。3. 为病人提供咨询，除了行为治疗或正式戒烟课程外，需要时用尼古丁替代药物治疗。体力活动 1. 每周日，最好每日累计30分钟中等度的体力活动。 2. 新近发生过心血管事件或做过介入或搭桥术者应参加心脏康复教程（一种由医生知道在家锻炼的教程），或全面二级预防规划。1. 常规评估应询问体力活动（家务、上班及休闲消遣时的体力活动情况。 2. 症状疑似CHD妇女或50岁静坐生活，有2种CHD危险因子的妇女，考虑做运动试验，确保运动安全，并籍以知道运动量。1. 鼓励至少每日30分钟的中等强度动态运动（如散步），可以简断地做，一天内做多次，每次时间可以较短（10分钟）。 2. 若已达到最低运动量，应鼓励更多的体力活动或做较用力的活动。3. 在日常生活中安排体力活动（如爬楼梯）。4. 应建议强化肌肉或牵拉运动。5. 新近发生MI或血运重建术的妇女应在医务人员监护下进行康复课程。营养 1. 健康妇女摄AHA第一阶段膳食（脂肪30%， 8-10%，胆固醇300mg/d）。 2. 已患CHD妇女或需要进一步降胆固醇者摄AHA第二阶段膳食(脂肪30%,饱和脂肪7%,胆固醇200mg/d)。3. 钠（盐）摄量限于6克/天，高血压妇女限盐更严。4. 膳食中纤维摄量25-30克/天。5. 每日用水果及蔬菜5道菜。1. 所有妇女的常规评价均应了解营养状况。 2. 高脂血症、糖尿病、高血压妇女应考虑正式膳食评定。1. 鼓励用低饱和脂肪和高纤维含量的多种内容的平衡膳食。 2. 用脱脂奶代替含脂肪较多的奶。3. 膳食富含抗氧化营养素（维生素C,E,胡萝卜素），用叶酸优于增添其他营养。注：育龄妇女建议补充0.4mg叶酸，以期有助于防止神经管畸形。4. 饮酒量限于1杯/天（一杯=4两葡萄酒、12两啤酒或11/2两80-proof Spirit）,孕妇忌饮酒。体重 1. 达到和维持理想体重。 2. 目标BMI（体重kg除以身高m的平方）在18.5-24.9kg/m2(BMI25kg/m2=110%理想体重。3. BMI在25-34.9 kg/m2妇女的理想腰围35英寸）。 定期阶段性评估时应量病人的身高体重、计算BMI、腰围。注：BMI及腰围用于诊断，身高体重测量用于随访。 1. 超重者鼓励逐渐及持续减重。 2. 高血压、高脂血症、高血糖的超重者鼓励做正式营养咨询。3. 妊娠前体重正常妇女，妊娠的体重增加以25-35磅为宜。标化多胎及怀孕前体重（超重妇女体重应增加15-25磅、肥胖妇女增加15磅）。心理因子 1. 应激状态下应能积极适应。 2. 改善生活质量。3. 维持或建立社会联系。1. 常规评估时应了解是否有情绪应激状态及对应激的反应。 2. 评估有无忧郁，尤其是近期发生过心血管事件的妇女。3. 了解社会支持系统，评估有无社会隔离。1. 鼓励对应激的积极适应机制（以体力活动代替应激时进食过度或吸烟过度）。 2. 照顾他人的妇女鼓励有充足的休息和放松。3. 需要时考虑治疗妇女的忧郁和焦虑。4. 鼓励社会隔离的妇女参加社会活动或参加志愿者工作。危险因子 目 标 筛 查 建 议 血压 1. 使血压达到并维持于140/90mmHg，若能耐受可以更低（最佳120/80 mmHg）。 2. 孕妇有高血压，治疗的目标是尽量减少母亲的高血压近期危险而又避免治疗影响胎儿。1. 常规检查应量血压。 2. 随访：根据最初的血压测定。SBP DBP 随访mmHg mmHg 130 85 2年复查130-139 85-89 每年复查140-150 90-99 2月复查160-179 100-109 每月查180 110 每周查（根据以前的病史、症状、有无其他危险因子和靶器官损伤，随访筛查可能变更。）3. 高血压孕妇，检查有无先兆子痫。1. 促进上述的生活方式改善（如体重、体力活动、饮酒适量），中度限盐。 2. 如果改变生活方式3个月后血压仍 140/90 mmHg，或如果开始时收缩压水平160 mmHg，舒张压100 mmHg，开始药物治疗，用药选择根据病人的特点而个体化。3. 孕妇若有高血压，建议将舒张压降至90-100 mmHg。脂质，脂蛋白 首要目标：无CHD妇女危险较低者（2种危险因子LDL目标160mg/Dl（最佳 130mg/Dl危险较高者（2危险因子）LDL目标130mg/DlCHD妇女LDL=100mg/Dl 第二目标:HDL35 mg/Dl甘油三酯200mg/Dl注：妇女的最佳甘油三酯水平可能更低（150 mg/Dl）HDL可能更高（45 mg/Dl）无CHD妇女测不空腹总胆固醇及HDL，评估脂质以外的危险因子。据首次测量结果进行随访。TC200，HDL45，5年内随访。TC200，HDL45，随访时做空腹脂蛋白分析。TC 200-239，HDL45，危险因子2种，1-2年内随访。TC 200-239，HDL45或危险因子2种，随访时做空腹脂蛋白分析。TC240，随访时做空腹脂蛋白分析，（胆固醇值均为mg/Dl）。患CHD妇女做空腹脂蛋白分析（心血管事件或搭桥术后，可能要隔4-6周，待血脂稳定时做脂蛋白分析）。 1. 所有妇女均应促进生活方式改善（膳食、体重、不吸烟及运动），除外各种继发性脂质异常病因。 2. 高LDL者建议药物治疗：a220 mg/Dl，低危，绝经前妇女，b190 mg/Dl,绝经后，危险因子（RF）2c160 mg/Dl, RF2根据甘油三酯水平用药TG200mg/Dl；他汀、树脂、烟酸。注：ERT绝经后妇女随意选用，据个体情况，考虑其他健康危险TG200-400mg/Dl；他汀、烟酸。TG400 mg/Dl；考虑用他汀、烟酸、贝特类单种药治疗或诸药合并治疗。糖尿病 对糖尿病患者： 1. 维持血糖：餐前=80-120 mg/Dl睡前=100-140 mg/Dl2. 维持7%3. LDL130 mg/Dl（如已确诊CHD100 mg/Dl）。注：许多权威人士认为所有糖尿病人LDL均应100 mg/Dl。4. TG150 mg/Dl5. 控制血压。1. 糖尿病妇女的常规定期检查中，应监察葡萄糖和。 2. 有糖尿病危险因子的妇女（如肥胖）应检查有无糖尿病（空腹葡萄糖125mg/Dl或摄75克葡萄糖2小时后200mg/Dl）。1. 鼓励摄美国糖尿病学会膳食（30脂肪，10饱和脂肪，6-8%多价不饱和脂肪，胆固醇300 mg/Dl）。 2. 需减重者建议摄低热卡膳食。3. 鼓励有规律地进行体力活动。4. 需要时口服降糖药或注射胰岛素。药物干预 目 标 筛 查 建 议 激素替代治疗 1. 激素替代治疗可能的益处超过可能的危险的妇女宜开始或继续治疗（绝经综合症的治疗宜短期用药）。 2. 为尽量减少不良作用，应仔细选择病人、选择适当的药物。1. 妇女40岁应温习月经情况。 2. 如绝经情况不明，测PSH水平。1. 在40岁开始HRT为妇女提供有关ERT的利弊（或在病人请求下）咨询。 2. 根据以前的病史、CHD危险因子、血栓栓塞性疾病、胆囊疾病、骨质疏松、乳癌和其他健康方面的危险做个体的决定。3. 有完好子宫的妇女用雌激素时应同时用孕激素预防子宫内膜增生，制剂的选择应个体化。服避孕药 1. 预防怀孕的同时尽量减少副作用。2. 用最小剂量的雌激素孕激素。 对考虑要服避孕药的妇女，探明其禁忌症与危险因子状况。 1.35岁吸烟妇女，相对地忌服避孕药。 2.有早发性心脏病家族史的妇女服避孕药前应做脂质分析。3. 有糖尿病明显危险因子的妇女，服避孕药前应先做葡萄糖试验。4. 妇女服避孕药后发生高血压，应建议停服。抗血小板剂/抗凝剂 确诊CHD妇女应预防临床血检性和栓塞性事件。 1. 首次发生心血管事件时，探明病人是否应忌用这些治疗。 2. 随诊评价中应评估病人对进行中治疗的顺应性、危险和副作用。1. 若无禁忌症，患动脉粥洋硬化性心血管病妇女应服阿司匹林80-235mg/天。 2. 不能服用阿司匹林的妇女，可以用较新的thiopyridine衍生物等其他抗血小板制剂，以防止血管事件。阻滞剂 为了减少AMI后妇女再梗死率，猝死发生率及总死亡率。 1. 首次发生心血管事件时探明病人有否禁忌症。 2. 在以后的随诊评估中，了解坚持继续服药情况、危险和副作用。无禁忌症的妇女换演进性心肌梗死时，住院的头几小时开始治疗，如果不急性地开始治疗应在事件发生后数天开始，并长期继续。 ACE抑制剂 为减少MI存活者和 LV功能低下患者的死亡率和患病率。 1. 首次发生心血管事件时探明病人有否禁忌症。 2. 以后的随诊中，了解遵医嘱坚持治疗的情况、危险和副作用。1. 除非病人有低血压或其他禁忌症，心肌梗死住院病人应及早开始治疗。所有LV功能低下（EF40%）或有充血性心率症状病人均应长期继续服用，否则可于6周时停服ACEI。 2. 若妇女发现怀孕，停服ACEI。运动试验的选择应根据静息心电图、身体运动的能力、当地的技术水平和经验。AHA和ACC根据美国NCEP(National Cholesterol Education Panel)列出的治则（所有20岁的成人均应每5年测TC及HDL一次），共识委员会了解到有些其他治则（如美国预防专题工作小组US Preventive Services Task Force）建议无危险因子妇女应45岁时开始筛查胆固醇。 HERS: 雌激素加孕激素用于妇女冠心病二级预防的随机临床试验许多观察性研究发现绝经后妇女服雌激素者冠心病患病率低于不服该激素者，但这种可能的裨益未经临床试验证实。本研究目的在于探明已确诊冠心病的绝经妇女服雌激素加孕激素能否改变CHD事件的危险。设计：随机、盲、安慰剂一对照的二级预防试验，在美国20个临床中心的门诊及社区进行。参加者为2763例冠心病人，年龄80岁，平均年龄66.7岁，已绝经，子宫完好。干预： 1380例服 0625mg conjugated equine estrogens加 2.5mg medroxyprogesterone acetate(合于一片内)，1383例服外形完全相同的安慰剂。随访平均4.l年。坚持服1年者82，坚持至3年底者75。主要终点：非致命性心肌梗死或冠心病死亡。次终点为冠脉血运重建。不稳定心绞痛、充血性心衰、经复苏生还的心脏停跳、脑卒中或一过性脑缺血、外周血管病。各种原因的总死亡率亦考虑在内。结果；两组间主要终点及任一种次终点均无明显差异。激素组172名妇女、安慰剂组176名妇女发生心肌梗死或CHD死亡（相对危险【RH】0.99；95%CI 0.80-1.22）。虽然与安慰剂组比较，激素组妇女LDL水平低11%，H DL高10%（两者均P0.001。总的阴性结果中，见到明显的时间趋向，即第1年激素组发生CHD事件多于安慰剂组，第4、5年少于安慰剂组。激素组较多妇女发生静脉栓塞性事件（分别为34及12，RH 289；95CI