全科医疗的现状、诊断及甄别.ppt

全科医疗的现状、诊断及甄别维,1989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表,2/32,课程说明,全科医生工作条件社区/家庭环境与患者密切接触缺陷缺乏先进仪器设备缺乏上级医师及时指导多是未分化疾病、伴随大量的心理社会问题、急性一过性或自限性疾病多、健康问题具有变异性和隐蔽性,现状,3/32,一、临床思维的概念,(一)定义临床思维是临床医生利用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,对临床资料进行综合分析、逻辑推理,从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。(二)基本条件1、扎实的医学知识2、丰富的临床实践,4/32,二、临床思维的要素,(一)病史采集技巧通过问诊,筛取有意义的病情资料,了解疾病及病人本身,为建立理想的医患关系奠定基础。(二)认真细致的体格检查体格检查的要求是既全面系统又有重点,并注意其在疾病诊治过程中的变化。(三)正确判断和利用实验室和辅助检查实验室和辅助检查是病史和体格检查的延伸,但选择合适的检查项目有助于进一步支持诊断。,5/32,Murtagh安全诊断策略,什么是最可能的诊断?哪些是不能漏诊的重要疾病?哪些是经常被漏诊的疾病?这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病?该病人就诊是否还有另外一层原因?见澳大利亚Monash大学JohnMurtaghsGeneralPractice,2007,6/32,1、可能的诊断是什么?,“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度全科医生是首诊医生，避免漏诊、误诊，保证医疗安全是全科医生的重要责任。,7/32,2.哪些严重的疾病一定不能漏诊?,(1)肿瘤，尤其恶性肿瘤或癌症(2)HIV感染/艾滋病(3)严重的哮喘或过敏反应(4)严重感染，特别是脑膜脑炎、败血症、会厌炎、感染性心内膜炎等,8/32,2.哪些严重的疾病一定不能漏诊?,(5)冠心病、心肌梗死、脑卒中，主动脉瘤、不稳定型心绞痛和静脉血栓形成等(6)紧迫现实的或潜在的白杀倾向(7)颅内病变，如珠网膜下腔出血、脑出血(8)腹内器官病变，如出血，肠道穿孔、扭转、套叠、梗阻及异位妊娠等,9/32,Murtagh教授的“红旗征”或“警钟”,(1)年龄50岁(2)体重异常减低(3)突发问题(4)海外旅行(5)恶性肿瘤病史(6)异常的呕吐(7)原因不明的发热(8)发育停止,10/32,3.哪些病因会被经常遗漏?,隐性脓肿或感染灶过敏念珠菌感染慢性疲劳综合征乳糜泻病家庭暴力药物不良反应粪便嵌塞异物贾第鞭毛虫病血色病,11/32,3.哪些病因会被经常遗漏?,带状疱疹铅中毒营养不良更年期综合征偏头疼(非典型)Paget病早期妊娠皮肤结节病癫痫发作尿道感染等,12/32,4.病人是否患有临床上症状多变的“伪装性疾病”?,抑郁症糖尿病药物问题(毒副作用和药物滥用)贫血甲状腺疾病(功能亢进或减退)脊柱功能损伤泌尿系感染,13/32,5.该病人就诊是否还有另外一层原因?,家庭成员的人际冲突惊悉病重和已故的朋友担心患上恶性肿瘤性传染病，尤其艾滋病随时发生的冠心病或脑卒中性问题毒品问题致残性关节炎,14/32,举例1,15/32,Case1腹痛,问题1:可能的诊断?急慢性胃肠炎消化性溃疡心理作用/功能的（功能性腹痛）胆囊炎问题2:不可漏掉的严重疾病?梗阻穿孔胰腺炎异位妊娠腹主动脉瘤,16/32,Case1腹痛,问题3:易漏诊的疾病(pitfall):阑尾炎泌尿系结石肿瘤便秘缺血性肠病妇科感染带状疱疹腹股沟疝,17/32,Case1腹痛,问题4:是否有假象?某些药物的副作用肺炎心肌梗塞肌肉劳损胃肠型感冒结缔组织疾病问题5:病人是否有什么话没有说?应考虑到可能与刺激情绪的因素有关,18/32,例2,19/32,Case2呃逆,问题1:可能的诊断?食物与酒精饮品过量心理作用/功能的术后反应:胃扩张、膈神经受刺激问题2:不可漏掉的严重疾病?肿瘤:中枢神经系统、颈部、食管、肺部的膈下脓肿心肌梗死/心包炎中枢神经系统病症慢性肾功能衰竭,20/32,Case2呃逆,问题3:易漏诊的疾病(pitfall):酗酒吸烟吞气症胃肠道疾病(食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆囊炎、肝肿大其它少见问题(突然的温度变化、颈部囊肿和血管异常),21/32,Case2呃逆,问题4:是否有假象?某些药物的副作用脊柱功能障碍问题5:病人是否有什么话没有说?应考虑到可能与刺激情绪的因素有关,22/32,Murtagh诊断模式优点:,解决了诊断中的医疗安全问题规范使用对培养全科医生的临床思维能力具有良好效果适合初学者与疑难病例,23/32,简化的安全诊断模式,从四个步骤思考其诊断假设:1）病人可能的诊断是什么?2）哪些严重疾病不能遗漏?3）还有哪些疾病需要做鉴别诊断?4）追踪、随访？,24/32,例3,25/32,患者，70岁、糖尿病LDL3.4mmol/L,Case3血脂异常处理思路,特点A.糖尿病病史B.LDL3.4mmol/L问题是要不要降脂治疗?怎么思考?1.首先对血脂进行危险分层;2.怎么进行危险分层?,26/32,Case3血脂异常处理思路,符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危ASCVD患者高危:（1)LDL-C4.9mmol/L或TC7.2mmol/L(2)糖尿病患者1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L(或)3.1mmoVLTC7.2mmoVL且年龄40岁表4不同ASCVD危险人群降LDL-C/非-HDL-C治疗达标值危险等级LDL-C非-HDL-C低危、中危3.4mmol/L4.1mmo/L高危2.6mmol/L3.4mmol/L极高危1.8mmol/L2.6mmol/L,27/32,Case3血脂异常处理思路,2015血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识应选择不经CYP4503A4代谢的他汀类药物老年人对他汀类药物安全性和耐受性良好。临床研究证实，随着他汀类药物剂量的增大，肝酶升高的发生率明显增加应使用老年患者达标的他汀类药物剂量，避免盲目应用大剂量他汀类药物导致不良反应他汀类药物与抗肝炎病毒药物合用时可能增加不良反应，应选择不经肝脏细胞色素P450酶(CYP)3A4代谢的他汀类药物,28/32,Case3血脂异常处理思路,