产科病人的液体治疗.ppt

产科领域的液体治疗及监测首都医科大学附属北京妇产医院产科王琪,体液可分为细胞内液和细胞外液，细胞内液约占体重40%，细胞外液约占体重20%。细胞外液又包括血管内液(约占体重的5%)和组织间液(约占体重的15%)。组织间液包括将细胞膜相互隔开的液层(也称“横贯细胞液”)和紧靠毛细血管和淋巴管的液层。,体液分布与转移涉及到第三间隙的概念。一般而言，第一间隙是指组织间液，第二间隙是指血浆。血容量的增加或减少主要指血浆容量的增加或减少。第一间隙和第二间隙的水和电解质可在毛细血管壁两侧相互交换，处于动态平衡状态，都属于功能性细胞外液(ECF)。,血管内液(约占体重的5%)。血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15%分布于动脉系统，85%分布于静脉系统。,水可以在细胞内、外及血管内、外之间自由游动,如果静脉输入过多水分则可致组织水肿,甚至细胞肿胀,并不能维持血管内容量。受细胞膜的制约,电解质不能在细胞内、外之间随意流动。因此其维持血管内容量的作用也较小。但输入的电解质溶液很容易通过血管，血浆胶体渗透压和血管通透性则是保证正常体液分布及血容量的重要影响因素。,通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。,跨毛细血管交换静水压（HP)促进液体向外运动由于毛细血管阻力以及液体丢失的影响，静水压逐渐降低。当胶体渗透压高于静水压时，组织间隙的水就会进入血管内。白蛋白提供7580%胶体渗透压,Bloodflow,小动脉,小静脉,Cop=胶体渗透压,HP=静水压,营养物质/o2,代谢产物/co2,跨毛细血管交换休克复苏时，晶体液增加静水压，同时稀释白蛋白，导致胶体渗透压下降。静脉输注白蛋白升高胶体渗透压，促使液体进入血管内。,血液与组织间液的物质交换方式扩散滤过和重吸收吞饮：白蛋白,急性失血时，若为中等失血，则可见组织间液以500ml/10min的速度移至血管内，补充有效循环血量而不使患者产生休克症状。但是一旦失血量过大，体液丢失量过剧，超过上述代偿过程，则可发生血压下降、组织缺氧、酸中毒、细胞膜通透性增加、钠和水进入细胞内。这样组织间液进一步减少，而细胞内水、钠潴留，影响细胞功能。,产科出血的病人，循环血量急剧减少。代偿阶段表现为组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血量；失代偿时则进入休克状态。因此，液体治疗的首要问题也是迅速补充功能性细胞外液，恢复有效循环血量。但是，这类病人的另一特点是血细胞大量丧失，使血液每分钟所输氧量减少，所以用晶体液补充容量应有一定限度。一般应掌握在维持Hb80100g/L，HCT0.300.35，才能满足组织器官的氧供和氧耗，保持组织器官的功能稳定。,液体治疗的主要目的是补充血容量，维持胶体渗透压，氧合功能，维持水、电解质和酸碱平衡。以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。,有效的循环血容量是维持机体正常代谢的基本保证。,1.维持或达到正常血容量和血流动力学稳定，维持水电解质平衡；2.补充和恢复不同体液腔隙间的液体缺失和平衡；3.维持充足的血浆胶体渗透压；4.增加微循环血流；5.保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢；6.保护肾功能，预防凝血系统激活。,影响因素：心脏功能、血管舒缩状态、胶体渗透压、血液的黏度。中等程度的血液稀释,即血细胞比容(Hct)处在27%30%之间,此时的血液黏度较低,不仅利于微循环的畅通，心脏输出量也随之代偿性增加，从而可确保组织的氧摄入，对稳定病情非常有利。,氧输送及氧消耗,氧输送量更重要的影响因素是Hb、动脉血氧含量(CaO2)及每分钟心搏指数(CI)。正常人体的CaO2值及CI值分别为20vol%及5L/minm2,正常人体氧输送量，约为400600ml/minm2。人体组织的通常的氧耗量值约为150200ml/minm2。,在轻度贫血状态下(Hb7080g/L),只要CI值无明显下降，氧输送量也就不会有很大的减少，不会导致组织缺氧。为保证足够的氧输送，关键在于保持稳定的Cl值，而不是过分提高Hb值。,液体治疗是产科急危重病治疗的重要组成部分。产科液体分布异常最典型的疾病失血性休克与妊娠高血压疾病。液体治疗的根本目标就是纠正低血容量，增加有效循环血量，以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。,低血容量的评估低血容量：细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。绝对血容量不足相对血容量不足,绝对血容量不足：细胞外液的实际丢失量。相对血容量不足：指体液分布不均匀所导致。主要依靠病史、临床症状、体格的有效循环血量减少。低血容量的评估检查、有创和无创的血流动力学指标。,病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。,血容量的监测低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。,中心静脉压中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。,肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。,组织灌注的测定如果组织灌注充足,机体会表现为无氧代谢产物(如乳酸)的缺乏。然而乳酸的存在还有其他原因,而且乳酸缺乏也不能证明所有的组织均有足够的灌注。研究支持将乳酸用作低血容量治疗终点的标志之一。无论是何种原因导致的乳酸增高,都与病人的生存率有关。,监测血容量的临床指标的意义血压:收缩压、舒张压、脉压差心率：出入量的平衡状态、药物作用，液体冲击试验尿量：1ml/kg/h,休克指数：SI=0.5120%（500750ml）SI=12030%（10001500ml）SI=1.53050%（15002000ml）SI=25070%（25003500ml）血色素：每下降1g约失血500ml红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml）HCT：下降3%约失血500ml,利用休克指数诊断休克心率80120110收缩压12010090休克指数0.661.21.22,各种溶液的补充比例失血量晶体胶体血液80%312,输注速度：及早输注，效果好。最初1520分钟内可快速输入1000毫升，在第一小时内至少输入2L，输液2030分钟看休克有无改善，如有改善则以1L68小时速度滴注晶体液；如无改善则进一步处理，如输血等。,液体的种类与特点晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。胶体分天然胶体和人工合成胶体，天然胶体主要包括白蛋白、血浆和各种血液制品；人工胶体主要包括明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。,晶体液与胶体液的药理学特性和临床应用各不相同。晶体液的优点是费用低廉，使用方便，较少出现免疫变态反应，缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿，还可引起疼痛和复视等不良反应。,平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的。输注1000ml的3%高张盐水时，则可带出细胞内水1500ml，使细胞外水可达2500ml，它再分布为血管外水1875ml，血管内水625ml。所以，高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充。,生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和代谢性酸中毒。大量的晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降,易发生组织和肺水肿。因此,单独输注晶体液是不够的。,输注5%白蛋白1000ml时，细胞内水占0ml，细胞外水占1000ml，而1000ml的细胞外水又分布为血管外水0ml，血管内水1000ml。所以，5%白蛋白等胶体液对维持血管内容量具有重要意义。,胶体液的优点是可以快速恢复CO和氧供，改善微循环灌注，致肺水肿和全身水肿的发生率很低;致恶心、呕吐的发生率也较低;缺点是费用昂贵,易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等。,国内外大量的临床研究表明，输注羟乙基淀粉130/0.4溶液后，不仅能维持患者稳定的血流动力学、提高血浆胶体渗透压、改善微循环和组织灌注，并能调控重症病人炎性反应、减轻毛细血管渗漏，因此羟乙基淀粉130/0.4是低血容量休克病人早期液体复苏的理想选择。,不同液体输注时的体内分布特点有很大差别，应予注意。例如5%葡萄糖液输注1000ml时，细胞内水占666ml，细胞外水占333ml，而333ml的细胞外水又分布为血管外水250ml，血管内水83ml。所以，术中过度输注5%葡萄糖溶液不仅不能有效维持血管内容量，还可导致细胞水肿。输注平衡液1000ml时，细胞内水占0ml，细胞外水占1000ml，而1000ml的细胞外水分布为血管外水750ml，血管内水250ml。,晶胶比一般为13：1，重点应注意保持Hb在810g/dL，Hct25%30%以上，必要时应输注红细胞、血浆等血液制品，以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。当然，补液应根据每个病人的实际情况来调整，维持尿量50-80ml/h，血压、心率正常，CVP6-9mmHg，即可放慢补液速度；反之，若存在心动过速、少尿、CVP低等，如判断为容量问题，则应加快补液速度。,胶体液的优点是较小的容量既可快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注。因此,在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期,晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当而有效的。但在后续液体复苏中,应该使用胶体液,以减轻重要脏器的水肿,如心脏、肺和脑等。,当血红蛋白浓度大于100g/L时极少需要输血，当小于70g/L，特别是急性贫血时，几乎总需要输血；当血红蛋白浓度处于中间位置时(70100g/L)，决定是否还需要输注红细胞应建立在患者有无氧合不足所致并发症的危险性基础上。需要强调的是，不能单凭血红蛋白浓度决定输注红细胞。,有研究者发现,在失血性休克时,应用大量晶体液并没有增加肺水肿的发生率,理由是晶体液使血管内和组织间液的胶体渗透压同时下降。肺水肿发生与否取决于静水压。,有研究表明,液体治疗可以导致细胞损伤,包括像林格液等低渗或等渗的晶体液均可能激活免疫反应,而上述效应在天然胶体如血浆和白蛋白中是很少发生的。,产科病人在治疗中的液体负荷失血性休克子痫前期早产贫血产程中的催产素使用-水中毒生理血液稀释及低蛋白血症,麻醉手术期间的液体需要量包括:1.每日正常生理需要量;2.术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量;3.麻醉手术期间液体再分布;4.麻醉导致的血管扩张;5.术中失血、失液量。,快速补液的选择液体治疗的选择主要根据所丢失体液的类型来进行,确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要。对于严重失血病人,给予输血治疗是要恢复其携氧功能;对于低血容量病人,给予快速补液是为恢复足够的血容量,而不是恢复携氧功能。因此,在低血容量的早期,胶体和晶体溶液均可作为主要选择,一线用药可选林格液。,白蛋白问题白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和组织间液体交换的重要因素,白蛋白可产生人体约70%的胶体渗透压。因此,它对维持血容量很重要。,输血问题产科病人的血液保护尤为重要,因为其失血的发生率比一般病人高,诊断性失血也较多。对病人的输血应持慎重态度,尽量采用成份输血、输红细胞、血小板和血浆。对产科失血病人进行容量复苏时,要树立容量第一的观点,同时注意晶体液与胶体液的比例。,输血指征（克氏外科学16版2001年)估计出血量总血容量的15%(750ml);舒张压60mmHg;收缩压的降低30mmHg;心动过速(100/min);少尿或无尿;出现精神症状。,卫生部2000年输血法,临床输血技术规范输血指征规定:Hb浓度100g/L时不必输血;Hb浓度30%血容量时,可输注全血。,在补充血容量和其他体液丢失时，液体种类的选择和其电解质成分，输液量应当是重点考虑的因素。,1000ml液体扩容程度,种类细胞内（ml)细胞间质（ml)血管内（ml)5%GS66025585NSRL-1008752255%AlB0500500全血001000,临床上普遍存在液体治疗的误区为使产科病人早日康复,临床医师过多地依赖于血制品,不恰当地把输注白蛋白作为促进伤口愈合的营养制剂。对于出血(包括术中出血)病人,普遍采取输注大量血制品以维持和纠正低血容量的对策。对血制品的评价过高,使用指征过宽。在合理使用晶、胶体以维持有效血容量的原则和措施方面观念滞后,对血浆代用品的特性及作用了解甚少,临床