咳嗽诊治指南及进展ppt课件.ppt

咳嗽的诊断与治疗指南,慢性咳嗽（插入视频）,公车上，一个白衣男子不断地发出“咳、咳、咳”的声音，表情痛苦。不远处的一位妇人见状，会心一笑，对身旁的儿子说：“慢性咽炎!”白衣男子惊讶：“啊?”妇人的儿子询问道：“是不是感觉喉咙老有东西?”白衣男子：“嗯!”妇人儿子：“咳不出来又咽不下去，嗓子又干又痒，早上刷牙还恶心干呕?”白衣男子：“是啊。”妇人：“这是病!专业的药才管用。”此时，公车上的人都凑了过来，齐声问道：“啥药啊?”,慢性咳嗽就是慢性咽炎惹的祸？上述广告中的男子前来就诊，如何诊治？,咳嗽感受器传入支的定位,平滑肌,上皮,2008年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织有关专家，历时大半年时间，与全国呼吸科、耳鼻喉科、消化科等14位专家共同修订了2009年咳嗽的诊断与治疗指南。,咳嗽的诊断与治疗指南的意义,克服以往的习惯思维局限提出了合理的诊治思路对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗,中国指南的基本结构,一、咳嗽的分类和原因二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗四、常见慢性咳嗽病因的诊治五、其它慢性咳嗽病因的诊治六、慢性咳嗽病因诊断程序七、常用止咳药物附件,2005版咳嗽指南基本结构,2009年新版咳嗽指南基本结构,一、咳嗽的定义、分类和原因二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗四、亚急性咳嗽的诊断与治疗五、常见慢性咳嗽病因的诊治六、其它慢性咳嗽病因的诊治七、慢性咳嗽病因诊断程序八、慢性咳嗽的经验治疗九、镇咳与祛痰治疗附件,相关诊断术语调整,咳嗽定义,咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。,一、咳嗽的定义、分类和原因,咳嗽的分类,急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,按性质分类：干咳、湿咳,按时间分类：,咳嗽的原因,急性咳嗽：急性气管-支气管炎亚急性咳嗽：感染后咳嗽慢性咳嗽：咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）嗜酸细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）,二、病史与辅助检查,询问病史与体格检查相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测（6）咳嗽敏感性检查（7）其它,三、急性咳嗽的诊断与治疗,急性气管-支气管炎定义和临床表现（增加）定义：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。,急性气管-支气管炎的诊断与治疗（增加）诊断：诊断主要依据临床表现。治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。,四、亚急性咳嗽的诊断与治疗,感冒后咳嗽感染后咳嗽,亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽。,感染后咳嗽临床表现及诊断,临床表现患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3-8周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解诊断1）从感冒症状消失后起持续性咳嗽。2）胸部X线照片无明显异常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。,感染后咳嗽的治疗,首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。,五、常见慢性咳嗽病因的诊治,（一）咳嗽变异型哮喘（CVA）（二）鼻后滴流综合征（PNDs）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,2005年中国咳嗽指南,（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,2009年中国咳嗽指南,国外占咳嗽的14-23%，呼吸科门诊量的10-38%；影响患者的日常工作和生活质量；治疗上无针对性，药物不良反应；增加身心负担和医疗费用。大部分(86-98%)治疗后咳嗽可缓解或消失。,慢性咳嗽的特点,CVA由Corrao等于1979年首先描述，是一种特殊类型的哮喘。其临床特点为慢性咳嗽，尤其是慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息症状，是慢性咳嗽的重要病因。咳嗽变异型哮喘在临床上很常见，在国外为慢性干咳病因的第二位，国内为第一位。咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型哮喘是一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典型哮喘转变。,（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）,定义：CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽,（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）,CVA诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于68周。,（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）,（二）鼻后滴流综合征&上气道咳嗽综合征,鼻后滴流综合征：PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。上气道咳嗽综合征由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。,UACS是引起慢性咳嗽的常见症因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征（UACS）还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等,（二）上气道咳嗽综合征（UACS）,临床表现：除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：黏液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。,（二）上气道咳嗽综合征（UACS）,体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。,（二）上气道咳嗽综合征（UACS）,（二）上气道咳嗽综合征（UACS）,诊断标准以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感鼻部、咽喉基础疾病史针对鼻部、咽喉疾病治疗咳嗽缓解,（二）上气道咳嗽综合征（UACS）,治疗非变应性鼻炎：普通感冒药第一代抗组胺药及减充血剂变应性鼻炎鼻腔吸入糖皮质激素口服或吸入第二代抗组药可选用酮替芬等其它抗过敏药短期口服激素,（三）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),由Gibson于1989年首先描述，最早称为非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilicbronchitiswithoutasthma)。是随着诱导痰细胞分析等无创性气道炎症检查技术在临床上的应用而发现的新病种。日本学者提出的特应性咳嗽(atopiccough)临床表现和实验室检查都和嗜酸细胞性支气管炎非常相似，不同之处在于前者在诱导痰和支气管肺泡灌洗液均能发现嗜酸粒细胞，而后者仅在诱导痰中能找到嗜酸粒细胞，支气管肺泡灌洗液中则缺如，而且抗组胺药对部分特应性咳嗽患者有效。,（三）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),定义：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。,（三）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),诊断：慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。,广义嗜酸粒细胞性支气管炎表现形式1.典型哮喘2.咳嗽变异型哮喘3.非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎4.合并COPD,（三）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),嗜酸粒细胞性支气管炎的地位1.特殊的哮喘2.哮喘的前期表现3.一种独立疾病,（三）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),与哮喘的关系,（三）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),嗜酸粒细胞性支气管炎,咳嗽变异型哮喘,典型哮喘,？,？,嗜酸粒细胞性支气管炎不出现气道高反应性或咳嗽变异型哮喘不出现典型哮喘的喘息症状的可能原因：1.炎症的强度不同。2.炎症累及支气管树的不同部位。3.嗜酸细胞性支气管炎的基础气道反应性水平较低，炎症虽然使气道反应性增加，但未超过正常的高限。4.咳嗽变异型哮喘患者有较高的喘息阈值或咳嗽敏感性。5.肥大细胞的浸润部位：支气管平滑肌。6.微血管渗漏程度小。,（三）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),（三）嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),治疗：通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天1020mg，持续35d。,GERD是胃酸反流入食管所导致的临床综合征。远端食管粘膜过度暴露于反流的胃内容物常常引起烧心、食管或胸骨后不适以及胸痛。长期暴露引起食管炎，食管溃疡，及其它并发症，如出血、狭窄形成。慢性咳嗽也是常见症状，可发生在20-25%的患者。部分患者可无胃肠道症状或不典型，仅表现为慢性咳嗽。,（四）胃-食管反流性疾病（GERD）,定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。,（四）胃-食管反流性疾病（GERD）,GERC的最新专家共识,食管症状,食管外症状,症状综合征,伴食管损伤的综合征,已证实相关,可能相关,典型反流症状（烧心、反流）反流性胸痛综合征,反流性食管炎反流性狭窄BE食管腺癌,反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征,咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎,（四）胃-食管反流性疾病（GERD）,（四）胃-食管反流性疾病（GERD）,发病机制：涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。,（四）胃-食管反流性疾病（GERD）,诊断标准：慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75%通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治疗有效少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。,（四）胃-食管反流性疾病（GERD）,GERC临床诊断线索：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。,（四）胃-食管反流性疾病（GERD）,诊断性治疗：质子泵抑制剂诊断性治疗(PPI试验)服用标准剂量PPI,一日两次,疗程2周。服药后如症状明显改善,则支持酸相关GERD的诊断。如症状改善不明显,则可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。,（四）胃-食管反流性疾病（GERD）,治疗：调整生活方式。制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。以质子泵抑制剂效果为佳.促胃动力药：如多潘立酮等。如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗?。内科治疗时间要求3个月以上，一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。,GERC治疗手术指征治疗前食道pH监测表明患者存在明显的反流，并且反流与咳嗽相关。至少经过3个月的治疗，咳嗽症状没有改善；治疗后食道pH监测等检查，反流未能获得控制咳嗽严重影响患者的生活质量。,（四）胃-食管反流性疾病（GERD）,六、其它慢性咳嗽病因的诊治,慢性支气管炎支气管扩张变应性咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核ACEI性咳嗽心理性咳嗽,变应性咳嗽慢性支气管炎支气管扩张支气管结核ACEI性咳嗽支气管肺癌心理性咳嗽,2005版咳嗽指南,2009版咳嗽指南,（一）变应性咳嗽（AC）,定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎（EB），将此类咳嗽定义为变应性咳嗽（AC）。其与变应性咽喉炎、上气道咳嗽综合征（UACS）、感染后咳嗽（PIC）的关系、发病机制等有待进一步明确。临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例不高。,（一）变应性咳嗽（AC）,诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性干咳。肺通气功能正常，气道高反应性阴性。具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史。变应原皮试阳性。血清总IgE或特异性IgE增高。咳嗽敏感性增高。治疗对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（35d）口服糖皮质激素。,（二）慢性支气管炎,定义：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。,（二）慢性支气管炎,在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。,（三）支气管内膜结核与慢性咳嗽,中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入美国咳嗽指南1998、欧洲咳嗽指南均未涉及美国咳嗽指南2006已将支气管结核列入,支气管内膜结核？支气管结核,（三）支气管结核,首先进行痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。,其他慢性咳嗽病因,ACEI诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见副反应，发生率约在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素受体拮抗剂替代ACEI类药物。心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。,初诊患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、发热等症状求医,临床评估咳嗽已持续多长时间？,咳嗽时间68周,CVA诊断标准,1.慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽2.支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率203.支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽,病例四病史,“公交车男子”的母亲，8周咳嗽以干咳为主，偶咳白色粘痰咳嗽以白天为主，夜间或平躺时较少出现体重超重，常有嗳气、返酸、烧心症状外院查X线胸片未见明显异常今日至本“慢性咳嗽诊疗中心”就诊需要做哪些进一步检查？,病例四诊治,咽喉部、肺部查体无异常行血常规、支气管镜、肺功能检查无异常行胃镜检查见食道下段充血，行食管24小时pH值监测Demeester积分13分诊断？,病例四诊治,诊断：胃食管返流病（Gastro-esophagealrefluxdisease,GERD）治疗：给予达喜、奥美拉唑口服1周后，患者咳嗽症状消失预防：减肥，低脂肪饮食,GERD诊断标准