食管癌根治手术.ppt

食管癌的手术配合,心胸外科孙作永,一、手术的适应症及禁忌症,手术适应证,外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切其适应症主要包括：早期食管癌中期（）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者中期（）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者,手术禁忌证,临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者有严重心、肺或肝功能不全者严重恶病质者,二、食管手术的概述,1、概述,食管癌是指由食管鳞状上皮异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，发展成癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。目前国际上最有效的治疗方法是以手术为主加放疗、化疗的综合性治疗。,2、手术方式,一、食管癌根治术：适于早期病例，可彻底切除肿瘤，常用的代食管器官是胃，其次是结肠或空肠。二、食管癌姑息切除术：多为中晚期病例，虽然可切除肿瘤，但不易彻底切净。三、姑息手术：适于晚期肿瘤不能切除的病例，为减轻病人的吞咽困难，可采用食管腔内置管术、胃造口术。,3、手术路径,左侧开胸术：适合下段食管癌及大部分中段癌，为主要的术式。,手术路径,右侧开胸术：适合于上段食管癌及部分中段食管癌。,手术路径,胸腹联合切口：适合中段、中下段食管癌多用于消化道重建术，损伤相对较大。,颈、胸、腹三切口：适合于上段、中段食管癌。三切口手术是目前治疗食道癌比较有效的一种手术方式，但也是食管手术中难度最高的一种，比起其他食管手术耗时长，术后并发症多且并发症多愈后不良。,三、食管的解剖及手术步骤,1、食管的血液供应,食管的血液供应较丰富。颈段食管由甲状腺下动脉的分支供应；胸段食管的动脉由支气管动脉、降主动脉支、胸主动脉及肋间动脉支供应；腹段则由腹主动脉支供应。食管本身的静脉有：黏膜下静脉丛及周围静脉丛，。食管上段静脉通过甲状腺下静脉汇入上腔静脉，食管下段静脉直接汇入奇静脉系统。,食管的毗邻关系:食管的前方由上而下有气管、气管隆嵴、左喉返神经、主动脉弓、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和横膈。后方有颈椎、胸椎及食管后隙，隙内有奇静脉、半奇静脉、胸导管和右肋间后动脉。食管的两侧为胸腔。食管右侧有奇静脉弓及右迷走神经。食管左侧由上到下有左颈总动脉，左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉、胸导管上段及左迷走神经。,食管旁淋巴结,颈部、锁骨上气管旁隆突下肺门肺下韧带主动脉旁食管旁贲门胃左血管旁,2、食管切除及消化道重建的选择,食管与胃吻合,食管与结肠吻合,胃代食管吻合,结肠代食管吻合,3、中段食管癌根治术手术步骤（经左胸食管癌切除及食管胃吻合术）,用手指掏出食管中下段，套以纱布条牵引,探查肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润有无淋巴结的转移等,于肝左叶和脾之间切开膈肌。,切开时应注意止血，同时避免损伤膈神经,分离胃结肠韧带，用止血钳逐步切断及结扎胃网膜左动脉及胃短动脉,游离胃小弯，分离出胃左动脉，钳夹后切断结扎并缝扎。,清除周围淋巴结，处理以上胃血管时，注意保护胃大小弯侧的边缘血管弓,距离肿瘤边缘5cm以远使用一次性直线闭合器切断胃。切面呈斜形，保留胃大弯,因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切口34cm暂不缝合，作为吻合口。,使用闭吻合器食管与胃大弯行端端吻合。,（吻合过程）,（吻合过程）,（吻合过程）,（吻合过程）,（吻合过程）,缝合膈肌，间断缝合胃壁与膈肌切缘。注意勿损伤或压迫胃壁血管弓。冲洗胸腔，安置闭式引流管，清点，缝合切口。,1、弓上吻合：食管癌切除胃主动脉弓上吻合术：术中将食管游离至主动脉弓上方，避开胸导管，切除食管中下段即广泛切除病变区食管，在胃底部缝标志线，将胃经主动脉弓后或主动脉弓前上提，胃底部达主动脉弓上方，在胃底部血运良好区圆口切开胃壁与食管进行全层胃食管吻合，此时吻合口置于主动脉后上方。如果胃较大者可将胃缝缩成管状，以减轻胃对心脏和肺的压迫。弓上吻合较为常见，其优点是吻合口位于胸腔内胃上行的距离短，不会受到颈部吻合那样胸廓入口的压迫，血供好，吻合口瘘发生率低，只需要开一个切口，患者不需要翻身。但其缺点是食管切除的长度不如颈部吻合充分，一旦发生胸内吻合口瘘，患者病情较重，处理不如颈部吻合简单。,吻合法的选择,吻合法的选择,2、弓下吻合：适合下段食管癌的患者，在能保证充分上切缘的情况下可以行弓下吻合术。对于绝大多数食管中下段患者不主张弓下吻合。由于弓下吻合时，游离食管长度有限，故而清扫淋巴结较差，易导致术后吻合口复发。所以对于下段食管癌患者切勿为图省事，而行弓下吻合，应严格掌握适应证。一旦发