外科休克精品课件.ppt

休克Shock,临床教研室,1,.,概念,休克（Shock）是由多种病因引起，最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。共性：有效循环血容量减少本质：组织细胞供氧不足，需求增加特征：产生炎症介质，微循环障碍治疗关键：恢复对组织细胞的供氧、促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡，和保持正常的细胞功能。,2,维持有效循环的三个要素,充足的血容量足够的心排出量适宜的外周血管阻力,3,分类,低血容量性休克(hypovolemicshock)感染性休克(septicshock)心源性休克(cardiogenicshock)神经性休克(neurogenicshock)过敏性休克(anaphylacticshock),4,病理生理,微循环收缩期（休克早期，微循环只出不进）,有效循环下降，BP,主动脉弓、颈动脉窦,交感肾上腺轴,循环血量重新分布,内脏小动静脉，毛细血管前括约肌收缩,HR，CO,保证重要脏器有效灌注,动静脉短路开放,外周血管阻力，回心血量,组织低灌注、缺氧,CA,微循环只出不进,5,病理生理,微循环扩张期（休克中期，微循环只进不出）,动静脉短路开放,组织灌注不足加重，细胞缺氧，无氧代谢,乳酸蓄积，扩血管物质释放,回心血量下降，CO,微循环血液滞留,心脑器官灌注不足,只进不出,血浆外渗、血液浓缩、粘稠,6,病理生理,微循环衰竭期（休克晚期，不可逆性休克）,微循环血液滞留,微循环微血栓，DIC,细胞缺氧、溶酶体破裂,组织器官损伤,微循环灌注下降,细胞自溶,7,代谢改变,能量代谢,组织灌注不足细胞缺氧,无氧酵解,乳酸盐丙酮酸盐,代谢性酸中毒,微循环障碍不能及时清除酸性代谢产物肝对乳酸代谢能力,代酸能量不足,细胞膜功能障碍,8,炎症介质释放和缺血再灌注损伤,炎症介质“瀑布样”释放，连锁放大。代谢性酸中毒和能量不足使细胞膜通透性增加，离子泵功能受损，细胞功能受损。,9,内脏器官损害,休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官损害，心、肺、肾的功能衰竭是造成死亡的三大原因。,10,肺,低灌注、缺氧,肺毛细血管内皮细胞肺泡上皮细胞受损,通气灌注失调,ARDS,肺泡萎缩肺不张,血管通透性肺间质水肿,11,肾,少尿400ml/日无尿1.96Kpa（20cmH20）：充血性心衰,21,休克特殊监测,肺动脉压（PAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）：反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻力增加，应限制输液。,22,23,休克特殊监测,心排出量（CO）和心脏指数（CI）：成人CO正常值：46L/min心脏指数CI正常值：2.5-3.5L/(minm2)动脉血气分析：PaO2，PaCO2，PH，BE（碱剩余），了解休克时的呼吸状况及酸碱平衡。,24,休克特殊监测,动脉血乳酸盐测定：血乳酸正常值：11.5mmol/L，危重病人乳酸正常值2mmol/L。DIC的检测：测定血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤溶活性的多项指标。,25,治疗,治疗重点：恢复灌注和对组织提供足够的氧。一般紧急治疗：创伤制动、止血、保证呼吸道通畅，及早建立静脉通路，维持血压，早期吸氧，注意保温。补充血容量：纠正组织低灌注和缺氧。,26,治疗,积极处理原发病：抗休克同时及时手术处理原发病。纠正酸碱平衡失调：改善组织灌注，适时适量使用碱性药物。宁酸勿碱。血管活性药物的应用：充分容量复苏的前提下应用血管活性药物，迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注，及肾和肠道等内脏器官血流灌注。血管收缩剂可暂时使血压升高，但也加重组织缺O2，后果不良。血管扩张剂有一定价值，在应用前须先补充血溶量。,27,治疗,常用血管活性药物：血管收缩剂：肾上腺素，多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、间羟胺（阿拉明）、异丙肾上腺素。血管扩张剂：-受体阻滞剂（酚卞明、酚妥拉明）和抗胆碱能药（阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱）。强心药：毛花甙丙（西地兰）、多巴胺、多巴酚丁胺。,28,治疗,治疗DIC改善微循环：对诊断明确的DIC，使用肝素抗凝。皮质类固醇：用于感染性休克和其他较严重的休克。加强营养支持和免疫调节。其他药物的应用。,29,低血容量性休克（失血性、创伤性）HypovolemicShock,30,.,常见病因,常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起；由大血管破裂或脏器出血引起的称失血性休克；各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生的称创伤性休克；主要表现是低排高阻。,31,补充血容量,中心静脉压与补液的关系,*补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.290.49kPa(35cmH2O)，则提示心功能不全。,治疗,32,治疗,积极止血，处理创伤；扩血管药物，改善微循环；纠正酸中毒。,33,感染性休克SepticShock,34,.,病因,感染性休克（Septicshock）继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染。,细菌感染,多见于革兰氏阴性杆菌,释放内毒素,全身炎症反应,感染性休克,微循环障碍、代谢紊乱、器官功能不全等,35,临床表现,36,治疗,首先是病因治疗休克纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重