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关注肺结核,1,.,【概论】,结核病是由结核杆菌引起的慢性、传染性疾病,可累及全身多个器官。病变发生在肺部，称为肺结核。排菌病人为重要传染源。基本病理特征为渗出、增生、干酪样坏死。可伴空洞形成。临床上常有低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状及呼吸道症状。,2,传染源：为排菌的病人传播途径：经飞沫呼吸道传播易感人群：为抵抗力低下的人体（老人、儿童、慢性病及免疫缺陷者）,3,【病因和发病机制】,一、结核菌：属分枝杆菌特点：1.生长缓慢增殖一代需1420h，培养：28w2.抗酸性3.抵抗力强对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强4.菌体结构复杂主要是类脂质、蛋白质和多糖类（类脂质：与变态反应有关，蛋白质为PPD主要成份）5.多形性分为人型、牛型、鼠型等种类。,4,杀灭TB方法：1.阳光曝晒27h；2.来苏：512%浸泡212h；3.70%酒精：2分钟；4.煮沸5分钟最简单、有效的方法：焚毁带菌的痰纸,5,二、影响传染性的因素(细菌的数量、接触的时间、密度、环境及个体免疫力）三、化疗对TB传染性的影响（2W、4W）四、人体的反应性（一）免疫反应（主要是细胞免疫）人体对TB菌的免疫分为先天性和后天性。后天性：通过：1.接种卡介苗2.感染过TB菌（二）变态反应：（型变态反应）结核菌入侵人体48w后，机体对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应变态反应,6,（三）免疫反应与变态反应的关系,7,1.免疫反应与变态反应常同时存在，但有时亦不尽平行，一般来说，免疫反应强，变态反应也强，免疫反应弱，变态反应也减弱。2.免疫反应对机体有保护作用，而变态反应既对机体组织有破坏作用，又对细菌不利。总之，入侵细菌的数量、毒力和人体的免疫力、变态反应的强弱决定了结核病发生、发展和转归。,8,（四）初感染与再感染人体初次感染：局部炎症反应较轻，但病变不易局限，易造成全身扩散。人体再次感染或接种卡介苗后：局部感染反应强烈，但病变易局限，而不易全身扩散。这种机体对结核菌初次和再次感染的不同反应，称为科赫（Koch）现象。,9,【肺TB的临床类型】,肺TB的临床类型有：一、原发型肺TB（包括原发综合征、胸内淋巴TB）特点：1.好发于儿童和初次进城的农民（为第一次感染）2.肺部形成浸润灶L管炎肺门淋巴结核（或仅有肺门淋巴结肿大）3.临床症状相对较轻，但易全身扩散4.X线：病灶呈哑玲状，称原发综合征（或仅有肺门淋巴结肿大），好发于上叶底部，中、下叶上部。,10,二、血行播散型肺结核：为各型结核中较严重者特点：1.多由原发型TB发展而来，也可由其他型肺TB或肺外TB播散而致。2.当机体抵抗力弱：细菌一次入血急性血播型肺TB。常伴有结核性脑膜炎等。当机体抵抗力强：细菌多次入血亚急性、慢性血播型肺TB。,11,12,三、继发型肺结核：为肺结核中最常见的一种，为肺内TB复发或肺外TB再次感染而来。特点：1.多见于成年患者；2.起病缓慢，症状可轻可重；3.病灶进展与修复交替4.X线：病灶多在锁骨上、下，可呈渗出、干骼坏死、空洞、结核球等样变。,13,（1）浸润性肺结核渗出病变+纤维、干骼、增殖病变（2）空洞性肺结核局部渗出、干骼病变基础上形成空洞，壁可厚薄，多有支气管播散（3）结核球干骼病变被纤维膜包裹或干骼空洞阻塞性愈合所致内有钙化和空洞+卫星病灶，常50岁或肾功不好0.75g）副反应：第8对颅N损害（眩晕、耳鸣、耳聋、共济失调），肾功损害，过敏反应。单用也易产生耐药性。4.吡嗪酰胺（Z）：能杀灭吞噬C内，酸性环境中的TB菌。剂量：1.5g/日副反应：高尿酸血症、关节痛、胃肠反应和肝损害。,34,5.乙胺丁醇（E）对TB有抑菌作用，与其它药联用，可延缓细菌对其它药物耐药性的出现。剂量：0.751g/日副反应：较少，偶有胃肠不适。剂量过大球后视N炎、视力等参看P52表251。,35,（四）统一标准化疗方案分为每日用药方案和间隙用药方案（早期、联合、适量、规律、全程使用抗痨药）间歇用药方案优点：减少投药次数，有利于完成化疗，方便病人且减少副作用，效果较每日用药方案好。用药期间必需督导用药（督促病人坚持用药，作好全疗程管理。）,36,统一标准化疗方案：（1）初治涂阳方案：（含初治涂阴有空洞或粟粒型肺结核）选用H、R、Z、E组合为基础。前2个月：强化治疗后4个月：巩固治疗举例：每日用药方案：（1）2HRZE（S）/4HR（每日1次给药）间隙用药方案：（2）2H3R3Z3E3/4H3R3（3次/W）,37,（2）初治涂阴方案每日用药方案：（1）2HRZ4HR间隙用药方案：2H2R2Z24H2R2（全程隔日）或2H3R3Z34H3R3（3次/W）（3）复治涂阳方案每日用药方案：2HRZSE/46HRE间隙用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,38,（4）耐药肺结核：多由于初治化疗不合理，细菌产生继发性耐药所致解决办法（a）采用全程督导化疗，提高初治涂阳患者治愈率（b）根据药敏检测，联用两种以上敏感药（强化期五种、巩固期至少3种），全程督导化疗。（c）一般在痰菌转阴后，还需继续用药1824个月。（d）注意同类药间的交叉耐药。,39,（五）考核疗效的指标、失败原因及对策1.考核指标（1）痰菌检查+（2）胸部X线+（3）临床表现对疗效作出判断2.化疗失败原因（1）化疗方案不合理：（主要）（2）细菌耐药（3）机体免疫力低下等3.对策正确拟定方案，督导病人按原则用药，停药要由医生决定。,40,二、对症治疗（一）毒性症状一般在有效抗痨12w后，症状减轻，不需特殊处理。但对于重症TB伴高热或大量胸腔积液卧床休息+补充营养也可+激素（强的松20mg/日Qd，12W后减量）68w停药优点：1.减轻炎症及过敏反应；2.促进渗液吸收3.减少粘连*但必须是在有效抗TB治疗基础上使用激素。,41,（二）咯血小量咯血：卧床休息、消除紧张情绪咯血量较多：1.注意保持呼吸道通畅，防止窒息（患侧卧位，轻轻将气管内积血咯出）2.配血备用3.止血药的应用首先垂体后叶素：510u+2030ml0.9%N.Sivst，1520分钟，以后1040u+5%G.S.500ml，持续ivgtt机理：收缩小A，减少肺血流量但：高血压、冠心病、孕妇忌用,42,4.纤支镜下止血局部给予止血药或缩血管药，也可气囊压迫止血。5.介入治疗：抢救大咯血十分有效支气管A造影+栓塞血管治疗6.反复大咯血，采用上述方法无效手术治疗窒息是咯血致死的主要原因，保持呼吸道通畅尤为重要，有窒息征者（胸闷、气憋、发绀、烦燥等），立即采取头低脚高45俯卧位，轻拍背部。有条件尽快吸出呼吸道血块必要时气管插管或切开,43,三、手术治疗：肺结核与相关疾病：（1）HIV/AIDS：a.PPD等检查阴性，诊断困难。b.病情变化快，病灶不易局限。c.疗效不好，死亡率高。（2）肝炎：H、R、Z有肝损作用，用药时要注意。（3）糖尿病、硅沉着病：,44,【肺结核并发症】,1.脑膜、泌尿生殖系、骨等肺外TB：TB菌入血全身播散。脑膜TB：剧烈头痛、持续高热、意识障碍、脑膜刺激征（+）肾TB：血尿骨TB：骨痛，寒性脓肿形成痰液咽入消化道肠TB，已少见,45,2.脓胸、气胸慢纤空洞型肺TB肺气肿气胸肺干骼灶破溃致胸腔脓气胸3.肺气肿、肺心病慢纤空洞型肺TB或一侧损毁肺肺气肿、肺心病。4.支扩：慢性TB，钎维增生所致，出现咯血。5.艾滋病患者易并发TB：特点：（1）PPD等常为阴性，诊断困难；（2）病情进展快，病灶不易局限；（3）治疗效果不好，死亡率高。,46,思考题1、肺结核的常见临床类型有哪些？它们各自是如何形成的？2、试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。3、常用的抗结核药物有哪些？4、合理的抗结核化疗原则是什么？试写出适用于初治涂阳病人的2种化疗方案。,47,完,48,.,肺脓肿,49,【概述】,Lungabscess是由于多种病原菌所引起的肺部的化脓性感染，早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。临床特征：高热、咳嗽、咯大量脓臭痰。多发生于壮年，男多于女。典型者X线显肺实质内圆形厚壁空腔，内有含气液平面，自抗生素广泛应用以来，其发病率明显降低。（我科自80年代以来，收住肺脓肿病人）,50,【病因和发病机制】,急性肺脓肿的感染细菌，最常来源于上呼吸道和口腔，常为混合感染，包括厌O2，需O2的G+、G球菌和杆菌，其病原菌随a.感染途径的不同以及b.机体的状态不同而有所区别。,51,52,根据感染途径，肺脓肿可分为以下三种类型一、吸入性肺脓肿病原体经口、鼻、咽腔吸入肺内致病。常见原因：1.全身麻醉，神志昏迷（如脑血管意外）2.极度疲劳，受凉等，抵抗力3.鼻窦炎、牙槽脓肿等，脓性分泌物吸入特点：1.常为单发，其发生与气管的解剖结构和病人的体位有关。2.右肺多见3.仰卧位时：上叶后段，下叶背段坐位吸入时：下叶后基底段右侧位时：右上叶的前、后段,53,二、继发性肺脓肿为继发于其他疾病所形成的肺脓肿。如：细菌性肺炎、支扩、支气管囊肿、支气管肺Ca、结核空洞等。肺部邻近器官的化脓性病变，穿破至肺也可形成脓肿（膈下、肾周、脊柱旁脓肿、食管破裂等）阿米巴肝脓肿可引起阿米巴肺脓肿，由于肝脓肿好发于肝右叶的顶，穿破膈肌右肺下叶。,54,三、血源性肺脓肿皮肤感染、骨髓炎、V吸毒所致的感染性心内膜炎等所致的败血症、脓毒血症播散到肺肺脓肿。特点：两种外周部多发性病变（病原菌：金葡萄表皮葡萄链球菌为常见）,55,【病理】,细支气管受感染物阻塞肺组织炎症、坏死、脓肿形成小血管炎性栓塞此时镜检见大量中性粒C浸润，伴不同程度的大单核C。脓肿与支气管相通有液平浓腔向周围扩展，延及邻接肺段靠近胸膜局限性f蛋白性胸膜炎胸膜粘连内压力张力性脓肿脓气胸,56,急性脓肿经积极抗生素治疗可治愈，但若治疗不彻底，或支气管引流不畅慢性肺脓肿（脓腔周围f组织增生、脓腔壁增厚，周围细支气管、小血管受累变形或扩张）。血管瘤的形成为以后反复中、大量咯血埋下了祸根，临床上对36个月仍不能愈合的脓肿，称为慢性肺脓肿。,57,【临床表现】,急性肺脓肿，a.绝大部分起病急骤，出现畏寒、高热，体温3940；b.伴咳嗽，咯粘液痰或粘液脓性痰，炎症累及c.胸膜与呼吸有关的胸痛。病变范围大者d.出现气象,同时全身中毒症状明显：精神不振，纳差、乏力等。早期治疗不及时，1014天以后：咳大量脓臭痰及坏死组织，痰量可达300500ml/日，伴臭味，提示厌O2菌感染。大量脓痰排出后，T，全身中毒症状，肺脓肿溃破至胸膜腔胸气胸e.1/3病人可出现不同程度咯血、偶有中、大量咯血，甚至出现窒息。,58,血源性肺脓肿：多先有原发性病灶引起的畏寒、高热等全身中毒症状，数日或数w后才出现咳嗽、咯痰等，痰量通常不多，极少咯血。慢性肺脓肿：慢性咳嗽、脓痰，反复咯血及发热，持续数w到数月常伴贫血，消瘦等慢性消耗状态。,59,体征：与脓肿的大小和部位有关，病变较小或位于肺脏深部可无异常体征。病变初期：可无阳性体征或出现湿罗音病变发展、实质：实变征，可闻支气管呼吸音等出现空腔：出现空瓮音累及胸膜：磨擦音或胸腔积液征慢性肺脓肿：常有杵状指（趾），患侧胸廓可塌陷。血源性肺脓肿：多无体征。,60,【辅助检查】,一、周围血象急性肺脓肿，WBC，可达2030109/L，NC：8090%以上，核左移，常有中毒颗粒。慢性肺脓肿：WBC可稍或正常，可有贫血。二、痰脓液和血的病原体检查痰液涂片G染色检查、痰培养（包括厌O2、需O2）+药敏试验，有助于确定病原体及选择抗生素，脓液培养较痰液更可靠。血培养：对血源性肺脓肿意义较大，但对原发性脓肿帮助不大。,61,三、X线吸入性肺脓肿：早期：化脓性炎症大片致密模糊影，与细菌性肺炎相似。脓肿形成浓密炎性影中出现圆形透亮区及液平消散期脓腔周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小至消失，残留少许f条索影。,62,慢性肺脓肿：脓腔壁增厚，内壁不规则，f组织增生显著，并有叶收缩，胸膜增厚，纵隔患侧移位,其他健肺发生代偿性肺气肿。血源性肺脓肿：呈多发性，边缘整齐的球型病灶，中央有空洞及液平。炎症吸收后可能留有局灶f代或小气囊。CT：显示病变更清楚，定位更准确。,63,四、纤维支气管镜有助于明确病因，病源学诊断及治疗。如：a.发现异物及时取出；b.肿瘤的鉴别；c.吸出脓液+抗生素灌洗等,64,【鉴别诊断】,一、细菌性肺炎早期其症状及X线与肺脓肿相似，但肺炎以肺炎球菌肺炎最常见，常有口唇疱疹、铁锈色痰。X线虽呈突变形，但无脓腔形成。若用抗生素后高热不退，咯脓痰（量大），应考虑肺脓肿。二、空洞型肺TB继发感染空洞型肺TB：发病缓慢，病程长，常伴TB中毒症状。X线示：空洞也为厚壁，但周围可见浸润、斑点、结节、条索状病变，空洞内一般无液平。同侧或对侧可见TB播散灶。合并感染：难以鉴别可在抗感染同时仔细询问病史，PPD试验，痰查抗酸杆菌以帮助鉴别。,65,三、支气管肺Ca癌性空洞：一般无感染中毒症状，空洞偏心,壁厚，内壁凸凹不平，一般不液平，周围无炎症反应，可见肺门纵隔L结肿大。肺Ca并阻塞性肺炎：应常规做支纤镜检查。（特点：反复在同一部位发生肺炎或抗生素治疗效果不好）四、肺囊肿继发感染肺囊肿呈圆形，壁薄而光滑，可有液平，常无明显感染中毒症状和咳嗽，若有感染前胸片比较，更易鉴别。,66,【诊断】,1.口腔手术、昏迷、异物吸入等史；2.急性起病，畏寒、高热、咳嗽，大量脓痰等；3.WBC、NC，X线相应表现。可作出诊断。皮肤化脓性感染+发热、咳嗽，X线多发性小脓肿血源性肺脓肿血、痰、脓液培养有助于病原菌诊断。,67,【治疗】,急性肺脓肿：原则：抗菌+引流一、抗生素绝大多数厌O2菌（除脆弱类杆菌）对P-G敏感，故P.G常为首选。根据病情：120