老年人营养问题的评估与处理.ppt

老年人营养问题的评估与处理干四病区肖丕娟,基本情况,患者张某，男，85岁，军队离休干部，于2018-02-10,16:39入院。主诉：反复咳嗽、咳痰1月余，发热1天,现病史,患者于1月前（2017年12月下旬）受凉出现流涕，咳嗽、咳痰，四肢乏力，咳嗽伴咳黄色痰。行胸部CT检查提示：支气管炎伴感染，部分病灶陈旧。血常规未见异常。给予静滴可乐必妥500mg，静滴，1/日抗感染治疗。患者抗感染治疗一周后（2018年1月13日）开始出现腹泻，为稀便数次，量不多，有解不干净感，无腹痛、腹胀、发热。考虑患者感染后给予静脉抗菌治疗后肠道菌群失调可能。给予金双歧+思密达+消化酶治疗后症状有所好转出院。但患者出院后间断出现腹泻症状，解黄色稀便，约4-5次/日，量不多，持续至今。,现病史及既往史,于2018年2月10日，患者无明显诱因出现发热，最高体温38.5，门诊急查血常规：白细胞计21.88*109/L、中性粒细胞比率81.9%、中性粒细胞绝对值17.92*109/L。患病以来精神欠佳，乏力，食欲差，睡眠差，体重下降，近1月体重下降约5，大便稀，排尿正常。2008年诊断“帕金森病”、前列腺增生病史5年,体格检查,入院后查体：体温：36.9，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：132/64mmHg，身高：170cm，体重：50kg，BMI:17.3口唇干燥，轻度脱水，皮温适中，神志清楚双肺呼吸音清，双下肺可闻及明显湿啰音及哮鸣音心前区无隆起，心尖无抬举样搏动，心律整齐，心率78次/分腹部查体无异常,辅助检查,床旁胸片：1、双肺纹理稍多、模糊，左上肺及右中下肺野条片模糊影及条索影，考虑炎性改变及部分陈旧病灶可能；2、主动脉弓壁钙化；心电图（-）急查血常规：白细胞计数17.08*109/L、红细胞计数3.94*1012/L、血红蛋白浓度113g/L、中性粒细胞比率91.3%、淋巴细胞比率4.4%、淋巴细胞绝对值0.75*109/L。生化全套：钾3.03mmol/L、钠131.10mmol/L、钙1.84mmol/L、磷0.27mmol/L、总蛋白46.60g/L、白蛋白26.40g/L、前白蛋白47.7mg/L、乳酸脱氢酶249.60IU/L、总胆固醇2.14mmol/L、超敏C反应蛋白96.93mg/L、B型钠尿肽228.980pg/ml、降钙素原0.20ng/nl,营养风险评估,NRS总评分：3分MNA评分：14.5BMI:17.3,入院诊断,肺部感染重度低蛋白能量营养不良腹泻低蛋白血症帕金森综合征前列腺增生,治疗经过,2.10积极痰培养、尿培养等查找感染源美平2.0g静滴1/8h抗感染、纠正电解质紊乱、止咳化痰、扩容。2.12-2.16腹泻，解黄色稀水样，最多约20余次/日。白蛋白26.30g/L、前白蛋白47.70mg/L多次复查大便常规、培养阴性。,治疗经过,调整肠道菌群紊乱（金双歧+美常安）、促进胃粘膜修复（谷氨酰胺颗粒）纠正低蛋白血症（输注白蛋白）营养支持：肠内营养：安素+小百肽肠外营养：卡文,治疗效果,治疗效果,老年人营养问题的评估与处理干四病区肖丕娟,主要内容,老年人各项生理变化及正常的营养需求老年人常见的营养问题老年人营养问题的评估老年人营养问题的处理,一、老年人各项生理变化,(一)感觉器官的改变：视力减退食欲刺激下降水晶体增厚等致视腺不良，摄食减少味觉组织改变鼻腔气味接受器萎缩致嗅觉敏感度减退,（二）消化道及消化液分泌的改变：牙齿松动或脱落唾液分泌减少胃酸内在因子和胃蛋白酶减少贫血胰脏消化及酶类分泌减少肠蠕动减慢，小肠吸收减少，肠黏膜萎缩便秘,一、老年人各项生理变化,一、老年人各项生理变化,（三）免疫功能的改变：免疫系统随年龄增长而老化，伴随免疫功能的降低，老年人易患感染性疾病。免疫功能与机体营养状况密不可分，营养是保护免疫功能的物质基础。,（四）代谢的改变：基础代谢率（BMR）下降葡萄糖耐量减低，糖类及食物摄取受限胆固醇的稳定度及吸收减低胆固醇及甘油酯含量上升,一、老年人各项生理变化,一、老年人各项生理变化,（五）其他：1、疾病老年人患多种慢性疾病，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、痛风、慢性肾脏病。2、饮食单调3、饮酒,二、老年人正常的营养需求,我国老年人每日营养摄取量（单位：大卡/天）,热量需求：,蛋白质需求：1.0-1.2g/(kg.d)脂肪需求：总需求量20-30碳水化合物需求：总需求量50以上维生素和矿物质需求：深色蔬菜、水果、海带及乳豆制品、维生素或矿物质补充剂（钙、铁、钠）。,二、老年人正常的营养需求,二、老年人正常的营养需求,中国老人的膳食结构特点：以高脂肪、高热量食物为主；摄入蔬菜、水果较少；摄入精米精面较多,三、老年人常见的营养问题,三、老年人常见的营养问题,营养问题,营养不足,营养过剩,功能下降摄入过少食欲差体质廋体重下级,机体能量需求失衡,摄入过多,疾病,机体能量需求失衡,疾病,四、老年人营养的评估,评估方法：定量评估（实验室数据）定性评估评估工具：营养风险筛查表(NRS)微型营养评估表(MNA)体质指数法(BMI),评估工具,营养风险筛查（NRS2002）,营养支持的适应证,NRS总评分3，有营养风险，需营养支持。（A）NRS总评分3，单纯的糖、电解质输液治疗。无须给予营养支持（A）营养支持非急诊处理措施，应该在生命体征稳定后才按适应证“指南”和操作“规范”进行。（A）NRS2002评分3分，应定期（1次/周）再评估，了解其NRS评分的变化趋势，以确定营养治疗的必要性。指南建议,微型营养评估-MNA,微型营养评估-MNA,MNA筛查得分处理：,营养筛查评估工具-BMI,体质指数法（BodyMassIndex,BMI)最方便,体质指数转盘,评估方法,内容：病史和体格检查、疾病状况评定、精神和身体功能评价、实验室检查、液体平衡测定、人体组成分析。,评估方法,身体检查：身高、体重、手臂直径、皮肤脂肪厚度，皮肤弹性与甲床，肌力，握力，腓肠肌肌围，眼睑，腹部评估了解腹胀、排泄情况，视听觉活动能力评估了解饮食需协助程度，既往消化营养病史。,身体检查：三头肌皮褶厚度（TSF):间接判断体内脂肪储配量。正常男性11.3-13.7mm,女性14.9-18.1mm。上臂肌围（AMC)：判断全是骨骼肌群量。AMC=上臂中点周径-3.14xTSF,正常男性22.8-27.8cm,女性20.9-25.5cm。,评估方法,血浆白蛋白（ALB,g/l)-反映蛋白质营养状况正常范围：35-55g/l30-35g/l轻度营养不良20-30g/l中度营养不良20g/l重度营养不良,评估方法实验室指标,铁转运蛋白（TFP,g/l)-评价蛋白质营养不良敏感指标。正常17-2.5g/l1.5-1.0中度营养不良1.0重度营养不良,评估方法实验室指标,评估方法实验室指标,总淋巴细胞数（TLC)TLC=白细胞计数x淋巴细胞百分率2.5-3.0 x109/l营养正常1.5-1.8x109/l轻度营养不良0.9-1.5x109/l中度营养不良0.9x109/l重度营养不良,评估方法实验室指标,胆固醇：140-250gm/dl、60岁增加30-40gm/dl叶酸：每日需求200g/dl血球容积（HCT）：男性40-54gm/dl、女性37-47gm/dl血红素：男性14-17gm/dl、女性12-16gm/dl,营养状况评价,四、老年人营养问题的处理,营养支持二大问题,要不要给？时机怎么给？方式：肠内，肠外给什么，给多少,营养支持二大问题,要不要给？时机怎么给？方式：肠内，肠外给什么，给多少,病人营养支持的时机,血流动力学稳定水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制无严重出血倾向,营养治疗的时机选择,指南共识强调：在考虑营养支持时机时一定要根据临床具体情况而定。在严重应激初期，机体内环境不稳定，水、电解质、酸碱失衡、循环与呼吸功能障碍未得到初步控制时，不论什么形式的营养支持均难以奏效，反而会加重上述紊乱，增加死亡率。（A）临床肠外与肠内营养,营养支持二大问题,要不要给？时机怎么给？方式：肠内，肠外给什么，给多少,营养支持的途径,按营养物的给予途径分为胃肠内营养（即完全肠内营养或肠内营养，EnteralNutrition，EN）、胃肠外营养（即完全肠外营养或肠外营养，ParenteralNutrition，PN）,指南建议,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。（C级）一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）,指南建议,重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045。（D级）经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（D级）,指南建议,慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）心血管疾病患者，不常规推荐使用肠外营养（D级）。需要营养支持的患者，若肠道有功能，则优先使用肠内营养（D级）。极化液可用于有心功能不全及接受体外循环手术的患者（D级）。,能量/蛋白质摄取不足的病人,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口空肠造口,短期：鼻胃管鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,不耐受不足,PN补充,正常饮食,整蛋白型营养,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,临床营养支持路途的选择,肠外营养和肠内营养不是相互竞争，而是互为补充,营养支持二大问题,要不要给？时机怎么给？方式：肠内，肠外给什么，给多少,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【国家基本药物目录】，2002年版。,肠内营养制剂的分类,特殊EN类型,模块型,氨基酸/短肽/整蛋白模块,糖类制剂模块,长链/中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,【国家基本药物目录】，2002年版。,氨基酸型肠内营养制剂的特点,低脂的粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。,短肽型肠内营养制剂的特点,有混悬剂和粉剂；所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；容易被机体利用；具有低渣；仅需少量消化液和排粪便量少的特点。,整蛋白型肠内营养制剂的特点,有乳液、混悬液和粉剂三种，可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少液体量而提高能量密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能,疾病适用型整蛋白肠内营养制剂,糖尿病型、肿瘤适用型、高蛋白型、免疫增强型、肺病型肾病用复方-酮酸类似物等。,肠外营养成分的组成及使用,脂肪乳的发展,PUFA=多不饱和脂肪酸;FA=fattyacidsLCT=长链甘油三酯;MCT=中链甘油三酯;FO=鱼油；SO大豆油；OO=橄榄油,第一代,第二代,第三代,氨基酸制剂,平衡氨基酸乐凡命：8.5（氮量14g/L），11.4（氮量18g/L）专用氨基酸肝用：安平10（氮量15.3/L），肝安（氮量12.2g/L）肾用氨基酸：必需氨基酸,应用氨基酸应注意的问题,平衡型氨基酸是最常用的种类，特种氨基酸仅在肝肾功能不全时选用单瓶输注过快可发生不良反应氨基酸不是单纯的“营养品”少数病人可能出现寒战高热,住院病人是维生素缺乏的高危人群,体内维生素的储备不足疾病对维生素代谢的影响由于疾病、药物、手术干预等造成需要量的增加缺乏维生素，轻则造成组织、器官功能的损害，重则危及生命,应激明显增加水溶性维生素需要量,术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量高分解代谢状态增加维生素需要量细菌生长繁殖消耗机体大量维生素组织修复需要足够量的维生素大量补液、排尿增加、消化液丢失(如胃肠减压、呕吐、腹泻、消化道瘘)使水溶性维生素大量丢失,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质,维护肠屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位。,维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。,促进氮平衡与蛋白质合成。,调节免疫功能。,特殊营养物质-谷氨酰胺,指南推荐意见,接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级)。,静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B级)。,提倡应用三腔袋-即开、即混、即用,葡萄糖溶液,氨基酸溶液,脂肪乳,卡文（三腔袋）-即开、即混、即用,标准化的肠外营养配方，可满足80%患者的需要，目前为长链脂肪乳。无需配置，数秒即可混合减少营养液被污染的几率与单瓶输注相比维持更好的氮平衡室温下保存24个月无需冷藏运输,营养代谢的基础知识机体能量消耗的估算,Harris-Benedict公式男性BEE（kal/d）=66.4730+13.7516W+5.0033H-6.7750A女性BEE（kal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756AW：体重；H：身高；A：年龄,营养代谢的基础知识能量需求,能量需求（Kcal/kg.d）：能