妇产科住院部医疗质量考核表.doc

妇幼保健院妇产科住院部医疗质量考核表（100分） 日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准科室分值科室扣分其中：扣个人考核情况，扣分原因1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣1分/次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚1扣10元/次2、医患沟通 尊重患者权利24小时内无医患沟通及记录，每次扣1分，记录简单不全面扣1分，缺相关知情同意书扣1分1扣10元/次3、医疗沟通工作：每月记录需各科室协助问题，主动与各科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施查记录资料和到各科室核实，无资料不得分，工作不到位扣1分/次14、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）上级医师查房实行审签制，一例审签不合格者扣2分4扣5元/次5、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分 16、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分17、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣1分18、危重病人有医务人员护送检查未执行一次扣1分1扣10元9、死亡讨论死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后，一周内进行查对统计报表，每少一例记录登记扣1分；讨论内容记录不完善扣1分。无死亡讨论扣1分1扣10元/例10、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣6分6扣10元/例11、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时会诊扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣2分/次4扣10元/次12、手术（有创操作）分级管理严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理113、术前讨论内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等需术前讨论而无术前讨论及记录，扣10分，内容不完善扣0.5分/例次,无手术指征非病人要求而剖宫产者2分/例114、择期手术术前平均住院日3天，急诊手术及时处理每超过1天，扣1分。未达到要求扣1分115、手术记录手术情况、经过、术中发现及处理等情况，手术记录由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但必须由手术者审签（进修、实习医生所写视无记录），手术记录应于手术后及时（24小时内）完成记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次，无记录扣10分，并另行处理216、无严重术后并发症与一般性失误发现一例扣4分；术中一般性失误一例扣4分；严重失误者扣20分417、无菌手术切口甲级愈合率97%每降低1%扣1分118、无菌手术切口感染率0.5%每上升0.5%，扣1分119、病历书写：入院记录（入院24小时内），首次病程记录（入院8小时内），抢救记录（6小时内），病程记录应在规定时间内完成入院记录、首次病程录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣5分/例次5扣30元/例20、病历归档及时。病人出院后7日内病历应及时归档并书写规范、完善不及时归档扣1分/份天1扣10元/份21、计生检查：孕14周以上引产有无计生证明、计生证号、身份号；计生药品使用及时登记查登记本，字迹填写是否清晰，利凡诺、米非司酮是否及时登记，漏登扣1分/例；122、疫情报告准确、及时并有登记漏报、报告不及时（ 3天）、不准确、谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辨认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣2分/例1扣100元/例23、制定高危筛查技术规范对来院产检或住院分娩发现有高危因素的孕产妇要做好高危评定和指导及定期随访，并将产检和随访记录详细记录在孕管手册和高危登记本上。（门诊、住院部要有高危妊娠登记本、随访情况）1扣30元24、制定孕产妇保健系统管理规范详细填写住院分娩记录；完善出生登记本，无空项、漏项；开展保健知识、母乳喂养好处等宣教1扣30元25、新生儿疾病筛查的管理要求采集血片的操作正确熟练，新生儿疾病筛查率达95%以上，做好筛查花名册，对阳性患儿要求有反馈、跟踪、指导等管理，并于每季度（1、4、7、10月的5日前）完成本院的新生儿疾病筛查季度报的统计，并上报信息科1扣30元26、出生缺陷监测发生出生缺陷儿及时填写出生缺陷卡，并完善出生缺陷原始登记本，每季度（分别于1、4、7、10月的10日前完成本院围产儿季报的统计和上报）1扣30元27、产前检查宣教、孕妇学校做好孕期知识宣教，积极开展孕妇学校，由授课医生向孕妇及家属介绍我院的相关职能科室与医疗优势，有活动内容记录等1扣30元28、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣2分，并按医院规定另行处理1扣30元/例29、入院、出院、转科、转院严格掌握治疗制度或程序（如专科专治）发现一例扣2分2扣30元/例30、各种化验、检查申请单书写合格率98%（具体标准见检验单与特殊检查申请单书写质量标准）各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整，查申请单，每发现一例扣1分3扣5元/例31、院内感染每漏报1人扣1分1扣10元/次32、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见每发现一次违规，扣2分2扣5元/例33、服务投诉：接待热情，工作负责。无投诉有责任，扣8分/例8扣100元/次无法分清责任，扣4分/例4扣50元/次无责任，不扣分34、医疗安全：医疗事故差错纠纷有记录、有讨论，一旦发生医疗事故争议及时上报。科室要组织讨论，并将讨论副本上交医务科备案查差错事故登记本，未及时登记扣3分/次，有大差错未上报或未妥善处理一起扣5分；大差错造成不良后果或医疗事故按医疗事故差错纠纷规定执行10扣100元/次35、执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规者扣2分2扣50元/次36、交（接）班记录交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，缺一次医生签字扣1分2扣10元/次37、留观病人应有留观时间、出观时间，至少应有一次经治疗后的观察病情记录。查登记本，无观察记录扣2分，内容不完善扣1分3扣10元/次38、是否有执行爱婴医院管理条例。其中：剖宫产率、非医学指征剖宫产率是多少制定在表格里有无母婴同室、母乳喂养医嘱、早接触、早吸允有无记录等。剖宫产率30，非医学指征剖宫产率15.97。未执行3分/项。339、药物不良反应监测发现药物不良反应及时登记并上报药剂科，未完成扣1分/例1扣10元/例40、定期开展孕产妇死亡、新生儿死亡、围产儿死亡病例讨论查看死亡登记本和病例讨论登记本，未讨论每例扣1分341、继续教育：三基训练不间断，开展多种形式的业务学习活动，不断提高工作人员的专业水平，完成继续教育学分继续教育学习无故不参加或未完成学分扣3分/人次3扣10元/例42、完成院办安排的各项