脑外伤后认知障碍药物的选择.ppt

,痴呆与认知障碍临床典型病例讨论教材编写暨“忆路同行”病例演讲大赛,脑外伤后认知障碍的药物选择Medicineselectionforcognitiveimpairmentaftertraumaticbraininjury,中山大学附属第三医院康复医学科李超主治医师,目录,CONTENTS,1,病例资料,2,病例讨论,3,病例总结,脑外伤后认知障碍的药物选择病例资料,Medicineselectionforcognitiveimpairmentaftertraumaticbraininjury,01,男，75岁，籍贯：浙江省温州市，康复医学科，18床,基本信息,Essentialinformation,吴一井,主诉,头部外伤后言语错乱，记忆下降2月余。,现病史,2016-4-30患者行走时被三轮车撞倒，头部着地，即刻出现神志不清，10min后清醒，诉有头痛，位于两侧额部，呈持续性胀痛，伴有呕吐。立即送至当地医院，GCS评分12分，CT提示两侧额部及左颞部脑挫裂伤，左侧顶部散在小血肿，硬膜下血肿，蛛网膜下出血，且出血量逐渐增多，予开颅血肿清除术，颅内植入金属钛网。术后患者可下床自行活动，但有胡言乱语，认错人，记忆力下降，情绪改变，乱发脾气，大小便失禁。2016-6-21至中山一院住院治疗，予改善脑代谢，营养神经，高压氧，认知功能训练等治疗，仍有言语混乱，记忆力差，难以控制情绪表现。2016-7-6为进一步改善认知功能收入我科。,既往史和个人史,Pastandpersonalhistory,高尿酸血症5年,未规律监测尿酸和服用相关药物,频发性房性早搏单纯性肾囊肿结节性甲状腺肿,本次住院期间发现，无明显临床不适症状,2月余,吸烟30年,5支/天饮酒30年，2两/天,本次发病后戒烟戒酒,职业：个体经营，现退休本次外伤前认知功能良好,意识清楚，安静面容，体型正常，检查合作，姿势步态正常。皮肤黏膜和淋巴结：头顶部可见长约10cm的弧形手术疤痕，愈合良好。心肺腹：查体未见明显异常。,高级脑功能检查，定向力，记忆力，计算力均有减退，能执行简单指令，复杂指令不能完成。颅神经检查未见明显异常。四肢肌力和肌张力正常。感觉功能双侧对称存在，无减退。腱反射均正常。病理反射未引出。功能状态：独立完成两侧翻身和各项转移，坐位平衡3级，站位平衡3级，独立步行，日常基本自理。,临床查体,Clinicalexamination,血常规RBC3.2010E12/L，HGB99g/L。尿便常规未见异常。生化全套：未见明显异常。,2016-7-7我院头颅CT：颅脑血肿清除术后，双侧额叶及左侧颞叶脑软化灶，双侧额部硬膜外血肿吸收期。,MoCA评分（入院时）8分(重度认知功能障碍),辅助检查,辅助检查,SupplementaryExamination,实验室,影像学,神经心理学,NCSE评分（入院时）38分(重度认知功能障碍),颅脑外伤：中型术后恢复期,1,频发性房性早搏,3,结节性甲状腺肿,5,高尿酸血症,2,临床诊断,clinicaldiagnosis,阿尔茨海默病,支持点：临床表现为认知功能下降。不支持点：明确的脑外伤和手术病史，外伤后出现认知功能下降。结论：基本排除。,鉴别诊断,differentialdiagnosis,血管性痴呆,支持点：有认知功能下降的表现，头颅CT存在多发缺血变性灶。不支持点：脑外伤前患者认知功能正常，受伤后出现认知功能下降，有明确的脑外伤和手术病史。结论：基本排除。,药物治疗,营养神经,改善循环,改善认知,康复训练,物理治疗,认知训练,针灸,丁苯酞100mlbid,诊疗过程,treatmentprocess,申捷60mgQd,调节情绪,喜普妙20mgqd,7-6易倍申10mgqd，7-13加量至10mgbid；7-6安理申2.5mgqd，7-13加量至5mgqd，7-21加量至10mgqd，因尿失禁，考虑为药物不良反应，7-22减至5mgqd。,因患者头颅内置金属钛，未行脑反射和经颅磁刺激治疗,注意力训练，记忆训练，计算力训练，知觉训练等,采用项针、头皮针、肢体针、灸法等,脑代谢,奥拉西坦4mgqd,治疗结果,Treatmentresult,入院时（38分：重度）,出院时（50分：中度）,语言能力,推理能力,NCSE,重度（8分）,中度（13分）,2016-9-9,患者家属来咨询病情，诉患者认知功能再次明显下降。追问情况，回家后停用改善认知的药物。因患者未亲自来复诊，未行相关量表评估。门诊予安理申5mgqd，易倍申10mgqd带药回家。,2016.9.29,患者家属再次来咨询，重新开始服药后认知功能有所改善，但是仍不如出院时的表现。门诊予安理申5mgqd，易倍申10mgbid带药回家。,2016-12-1,2017-4-13,患者家属来门诊取药，诉再次使用改善认知药物之后，目前病情稳定，认知功能基本同出院时状态。,随访情况,follow-up,脑外伤后认知障碍的药物选择病例讨论,02,Medicineselectionforcognitiveimpairmentaftertraumaticbraininjury,病例讨论,Casediscussion,脑外伤后认知障碍的表现和机制,目前主要作用于AD和VD改善认知的药物，对脑外伤患者认知障碍是否有效？,脑外伤后优先选择哪种药物改善认知功能？,药物使用的剂量和疗程与其他疾病是否有所不同？,药物的不良反应有哪些？,停药后是否存在症状加重？,01,02,03,04,05,Attentionandmemorydisorders,Sensoryimpairment,Intelligencedysfunction,executivedysfunction,Changesinpersonalityandmood,注意力和记忆力障碍,感觉知觉功能障碍,智力障碍,执行功能障碍,人格和情绪的改变,脑外伤后认知障碍的表现,脑外伤后认知障碍的表现,Cognitivedysfunctionaftertraumaticbraininjury,外力作用，脑组织和周围结构的碰撞,脑外伤后认知障碍的机制,Mechanismofcognitiveimpairmentaftertraumaticbraininjury,机制,颅内压增高,兴奋性氨基酸增多,氧自由基聚集,内源性阿片类物质聚集,脑缺血、缺氧、脑肿胀，脑组织弥漫性损害,用于改善AD和VD认知的药物，对改善脑外伤患者认知障碍是否有效？,安理申（盐酸多奈哌齐）胆碱酯酶抑制剂，其治疗作用是可逆的抑制AchE引起的乙酰胆碱水解而增加受体部位的乙酰胆碱含量，改善认知功能。,易倍申（盐酸美金刚）非竞争性N-甲基-天冬氨酸(NMDA)受体抑制剂，能有效减轻细胞间隙谷氨酸增多所致的神经损伤，改善认知功能,认知药物在脑外伤患者中的应用,Applicationofcognitivedrugsinpatientswithtraumaticbraininjury,选择用药,多奈哌齐,美金刚,联合用药,如何选择认知障碍的药物？Howtochoosedrugsforcognitivedisorders?,剂量,多奈哌齐最小剂量为5mg/天，10mg/天效果更佳。,疗程,停药反应,需长期使用药物,尿失禁其他可能的不良反应,停药后症状加重，再次从小剂量使用逐渐加量后，认知功能又有所改善,不良反应,使用改善认知药物的注意事项,ADDRELATEDTITLEWORDS,脑外伤后认知障碍的药物选择病例总结,Medicineselectionforcognitiveimpairmentaftertraumaticbraininjury,03,脑外伤后认知障碍的药物选择,病例总结,Casesummary,通过总结该病例，我们发现：,目前脑外伤后认知障碍的药物选择和剂量疗程还没有确切的循证医学证据，需要我们在该领域进一步的探索，以及大规模的临床和基础研究。,联合使用美金刚和多奈哌齐可以改善脑外伤患者的认知功能，且美金刚在