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安阳县中医院中医健康体检表姓名 编号姓名性别 男 女年龄 岁电话住址建档日期： 年 月 日过敏史1无 2有： 既往史 1无2有： 家族病史 1无 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他： 一般情况 身高： cm 体重： kg 血压： mmhg内科体检桶状胸： 1否2是肺脏 肺脏呼吸音：1正常2异常： 罗音： 1无 2干罗音 3湿罗音 4其他： 心脏 心率： 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无2有 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 腹部 肝大：1无 2 有 脾大：1无 2 有 移动性浊音：1无 2 有 医生签名：外科查体皮肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩膜1正常 2黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 四肢肌力及肌张力1正常 2不正常 医生签名：五官科查体口腔 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙） 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听力 1听见 2听不清或无法听见鼻 鼻及鼻窦疾病： 医生签名：妇科查体医生签名：辅助检查空腹血糖 mmol/L或 mg/dL血常规 血红蛋白 gL 白细胞 血小板 红细胞 其他尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 大便潜血 1阴性 2阳性乙型肝炎表面抗原1阴性 2阳性肝功能 ALT U/L, AST U/L, ALB g/L,TBIL umol/L，DBIL umol/L肾功能 Scr umol/L, BUN mmol/L血脂（mmol/L）CHO ，TG ，LDL-C ，HDL-C 辅助检查心 电 图 1正常 2异常 胸部X线片 1正常 2异常 B 超 1正常 2异常 白带 常规 1正常 2异常 其他检查结果 中医四诊 检查舌象舌色 舌淡红、舌淡、舌红、舌绛红、舌暗红、舌紫暗、舌边尖红、瘀斑瘀点苔色 苔白、苔黄白相间、苔黄、苔灰黑苔质 苔薄、苔厚、苔腻、苔腐、苔少、苔无、苔剥舌形 胖、瘦、齿痕、点刺、裂纹面部色泽面色 红黄隐隐明润含蓄、面色白、面色苍白、面色晄白、面色青、面色青黄、面色黄、面色萎黄、面色鲜黄、面色暗黄、面色赤、面色暗红、面色黑、面色黧黑局部特征 两颧红、眼眶黑面部光泽 有光泽、少光泽、无光泽唇色 淡、红、暗红、青紫脉象浮、沉、迟、数、缓、疾、急、代、促、虚、实、
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