微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的置钉选择.doc

www.CRTER.org邹伟，等. 微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的置钉选择微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的置钉选择邹 伟，肖 杰，龙 浩，张 洋，吴 陈，杜玉辉，冯明星，周昌俊(贵阳市第四人民医院(贵阳骨科医院)脊柱外科，贵州省贵阳市 550002) 引用本文：邹伟，肖杰，龙浩，张洋，吴陈，杜玉辉，冯明星，周昌俊. 微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的置钉选择J.中国组织工程研究，2017，21(3): 356-361.DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.03.006 ORCID: 0000-0003-4585-9997(邹伟)文章快速阅读：单向与万向椎弓根螺钉复位固定治疗胸腰椎骨折比较单向钉组25例；万向钉组21例比较内固定前后2组椎体前、后缘高度、伤椎后凸角、矫正率、丢失率等影像学指标结论：与万向钉复位固定比较，应用单向钉椎弓根螺钉经皮微创复位、固定治疗胸腰椎骨折，更具有满意的骨折撑开复位疗效，后期矫形丢失更少。文题释义： 微创：顾名思义，就是微小的创口、创伤，是现代医学外科手术治疗应用的特点，是一个技术名词，就是在手术治疗过程中只对患者造成微小创伤、术后只留下微小创口的技术，是相对传统手术的科技成果。所以，微创是专门与外科及手术相连接的词语，如微创手术，微创外科等。微创，并没有一个准确的定义。但不少外科医生认为，微创应该是相对传统手术而言，主要具有4大特点：切口小、创伤小、恢复快、痛苦少。微创手术是高科技带来的医学革命!万向螺钉：其设计特点在于螺钉杆与螺钉冠之间加入了一个耦联装置“球窝结构”(Ball-in-cup)，使螺钉冠能够以螺钉杆轴线为中心在任意方向做一定角度的旋转，耦联装置的引入，更便于经皮操作情况下连接棒的安装，但同时螺钉的力学性质也因此发生了改变。Stanford等通过力学试验研究得出，万向螺钉的抗屈曲强度下降，其耦联装置是整个装置中最为薄弱的部位，因此其载荷、负荷能力也随之降低。摘要背景：单向椎弓根螺钉虽然在经皮椎弓根螺钉技术中有不利于安装的弱势，但其具有比万向椎弓根螺钉更佳的力学传导特性和稳定性，实践中如何选择和使用这2种螺钉，发挥各自优势，进一步提高疗效，已成为一个值得思考的课题。目的：比较单向与万向椎弓根螺钉不同置钉选择下，经皮椎弓根复位固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法：对46例无神经损伤症状的胸腰椎骨折患者采用微创经皮椎弓根螺钉复位内固定手术治疗，其中25例采用单向钉复位骨折固定(单向钉组)，21例采用万向钉复位骨折固定(万向钉组)。比较内固定前后2组椎体前、后缘高度、伤椎后凸角、矫正率、丢失率等影像学指标，评价经皮单向钉和万向钉复位固定胸腰椎骨折的治疗效果。结果与结论： 2组在内固定时间、出血量、并发症以及住院时间等围术期资料差异无显著性意义(P 0.05)，2组内固定后伤椎前、后缘高度百分比、伤椎后凸角度与内固定前比较，差异均有显著性意义(P 0.05)。内固定后单向螺钉组伤椎前缘高度百分比、伤椎后凸角度、矫正度优于万向螺钉组(P 0.05)，末次随访时丢失率优于万向螺钉组(P 0.05)；结果说明，与万向钉复位固定比较，应用单向钉椎弓根螺钉经皮微创复位、固定治疗胸腰椎骨折，更具有满意的骨折撑开复位疗效，后期矫形丢失更少。关键词：骨科植入物；脊柱植入物；胸腰椎；脊柱骨折；经皮；微创性；骨折复位；椎弓根螺钉主题词：脊柱骨折；椎间盘切除术，经皮；内固定器；组织工程Screw placement selection of minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures Zou Wei, Xiao Jie, Long Hao, Zhang Yang, Wu Chen, Du Yu-hui, Feng Ming-xing, Zhou Chang-jun (Department of Spinal Surgery, Guiyang Fourth Peoples Hospital (Guiyang Orthopedics Hospital), Guiyang 550002, Guizhou Province, China) 邹伟，男，1975年生，贵州省贵阳市人，汉族，1999年贵州医科大学毕业，副主任医师，主要从事脊柱微创技术研究。 中图分类号:R318文献标识码:A文章编号:2095-4344(2017)03-00356-06稿件接受：2016-11-24Zou Wei, Associate chief physician, Department of Spinal Surgery, Guiyang Fourth Peoples Hospital (Guiyang Orthopedics Hospital), Guiyang 550002, Guizhou Province, ChinaAbstract BACKGROUND: Monoaxial pedicle screws are not conducive to the installation during percutaneous pedicle 3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 screw technique, but it has better mechanical conductivity and stability than polyaxial pedicle screws. How to select and use these two kinds of screws in the clinic to exert their advantages and to further elevate efficacy has become a subject worthy of reflection.OBJECTIVE: To compare the clinical efficacy of percutaneous pedicle screw placement for thoracolumbar fracture using monoaxial and polyaxial pedicle screws at different placement selections. METHODS: A total of 46 cases of thoracolumbar fracture without neurological symptoms underwent minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation. 25 patients (monoaxial screw group) were treated with monoaxial pedicle screws and the other 21 ones (polyaxial screw group) with polyaxial pedicle screws. Kyphotic angle, correction rate, correction loss rate and height of injury vertebrae were compared before and after fixation in both groups. The therapeutic effects of monoaxial and polyaxial percutaneous pedicle screw fixation in the treatment of thoracolumbar fractures were evaluated. RESULTS AND CONCLUSION: (1) Fixation time, blood loss, complication and hospital stay were not significantly different in both groups (P 0.05). (2) Kyphotic angle and height of the fractured vertebra body were significantly different between the two groups (P 0.05). (3) The restoration of anterior height of injured vertebrae, kyphotic angle and correction rate were better in the monoaxial screw group than in the polyaxial screw group after treatment (P 0.05). The correction loss rate was significantly better in the monoaxial screw group than in the polyaxial screw group during last follow-up (P 0.05). (4) These findings indicate that compared with the polyaxial percutaneous pedicle screw fixation, the monoaxial pedicle screw may be preferable in percutaneous pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures, has more satisfactory fracture distraction reduction, and has less postoperative correction loss rate. Subject headings: Spinal Fractures; Diskectomy, Percutaneous; Internal Fixators; Tissue EngineeringCite this article: Zou W, Xiao J, Long H, Zhang Y, Wu C, Du YH, Feng MX, Zhou CJ. Screw placement selection of minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2017;21(3):356-361.359ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction 随着微创脊柱外科的发展，微创经皮后路椎弓根螺钉内固定技术被越来越多的应用于脊柱外科的各种疾病治疗，其中应用于胸腰椎骨折的治疗最为广泛1-2。因经皮椎弓根螺钉置钉技术的本身的独特性，目前大多采用万向椎弓根螺钉进行复位固定治疗胸腰椎各型骨折，且取得了较好的临床效果。单向椎弓根螺钉虽然在经皮椎弓根螺钉技术中有不利于安装的弱势，但其具有比万向椎弓根螺钉更佳的力学传导特性和稳定性，实践中如何选择和使用这2种螺钉，发挥各自优势，进一步提高疗效，已成为一个值得思考的课题。贵阳市第四人民医院(贵阳骨科医院)脊柱外科分别采用单向与万向椎弓根螺钉微创经皮后路椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折46例，通过2组对比分析，探讨微创经皮单向与万向椎弓根螺钉治疗此类骨折的临床疗效及选择。 1 对象和方法 Subjects and methods1.1 设计 分组对比观察。1.2 时间及地点 病例来源于2013年6月至2016年2月贵阳市第四人民医院(贵阳骨科医院)脊柱外科的胸腰椎骨折患者。1.3 对象诊断标准：通过X射线片确诊胸腰椎骨折。纳入标准：按AO分型标准A型或B型骨折，椎管占位椎管矢状径1/3，无神经症状或者轻微神经症状、无需椎管减压；脊柱前和/或后柱压缩50%，新鲜单节段椎体骨折(伤后14 d)，椎弓根无骨折、畸形，中青年患者。排除标准：C型骨折，椎管占位较大需要椎管减压，2节段及以上椎体骨折，陈旧性骨折，老年伴有严重骨质疏松患者。剔除标准：不符合纳入标准，或符合排除标准者；病历记载不完整者。纳入胸腰椎骨折患者共计46例，应用单向椎弓根螺钉经皮微创椎弓根置钉复位内固定治疗25例(单向钉组)，对照组应用万向椎弓根螺钉经皮微创椎弓根置钉复位内固定治疗21例(万向钉组)。所有手术均由同一组医师完成。1.4 方法1.4.1 扩开通道 全身麻醉，取俯卧位，在正位X射线透视下，克氏针标记伤椎和相邻的上下椎椎弓根中心点的体表投影。常规消毒铺巾，据标记分别作1.5-2.0 cm纵行切口6个，切开皮肤、皮下及深筋膜。采用穿刺针在正位X射线透视引导下经切口穿入至小关节突和横突的交点。在正位X射线透视下，穿刺针尖位于左侧腰椎弓根外缘的10点处，右侧位于椎弓根外缘的2点处，在侧位X射线透视下确定进针方向和调整角度。轻轻锤击穿刺针进入椎体1/3停止进针，取出针内芯，置入导丝，并取出穿刺针鞘。采用3级软组织扩张器逐级扩开通道，移除前2级扩张器，留下第3级扩张器作为攻丝过程中的保护套。借导丝进行攻丝后以备置钉，以下操作2组各异。1.4.2 置入椎弓根钉单向钉组：将长尾U型中空单向椎弓根螺钉通过导丝在透视监测下拧入椎弓根，伤椎上下位邻椎双侧置入单向椎弓根钉，伤椎双侧或单侧置入万向椎弓根螺钉，插入各枚中空螺钉内置芯。再用专用持棒器把已预弯的连接棒通过棘旁肌下隧道穿入连接同侧3枚螺钉，安装螺母，取自制双支点体外撑开器，左、右套筒分别套入伤椎的上下邻椎的椎弓根螺钉，旋转手柄按需要撑开两侧椎弓根，使伤椎恢复高度及纠正后凸，锁固上下端椎弓根螺钉螺母，再锁固伤椎椎弓根钉螺母，拆除撑开器，折断椎弓根钉U形可折断长尾端。另一侧同法操作。常规关闭切口。万向钉组：将中空万向椎弓根螺钉通过导丝在透视监测下拧入椎弓根，伤椎上下位邻椎双侧置入万向椎弓根钉，伤椎双侧或单侧置入万向椎弓根螺钉，同法安装连接棒及撑开操作等。1.4.3 术后处理 2组患者术前准备一致，术后2组患者均静脉给予抗生素预防感染24 h，均不放引流管，术后第3-5天复查正、侧位X射线。所有患者术中、术后均未输血。1.5 主要观察指标1.5.1 围手术期临床指标 观察2组切口长度、手术时间、置钉中出血量、住院时间、并发症情况。1.5.2 影像学参数 2组患者置钉前后、末次随访伤椎前、后缘高度百分比，矢状面后凸Cobb角。分别测量置钉前后、末次随访侧位X射线片上伤椎前缘、后缘椎体高度，相对应测量位置数据计算参照Lee等3，伤椎高度百分比=伤椎高度/(伤椎上位椎体高度+伤椎下位椎体高度)/2100%。伤椎后凸角度：参照脊柱Cobb角测量方法，以侧位X射线片上伤椎体上、下终板垂线交角即为伤椎后凸角，矫正率= (术前伤椎后凸角-术后伤椎后凸角)/术前伤椎后凸角 100%，丢失率=(末次随访伤椎后凸角术后伤椎后凸角)/术前伤椎后凸角100%。1.6 统计学分析 应用SPSS 18.0统计学软件，计量资料以s表示，两组患者计数资料的比较采用2检验，组间比较采用独立样本t 检验，组内不同时间点间比较采用重复测量方差分析，P 0.05认为差异无显著性意义。2 结果 Results 2.1 参与者数量分析 纳入患者46例，分为2组，治疗过程中无脱落，全部进入结果分析。2.2 两组患者基线资料分析 2组患者术前一般资料(表1)基线比较差异无显著性意义(P 0.05)。2组患者分组流程图见图1。2.3 两组围手术期参数比较 2组患者均未出现内植物断裂、折弯、切割椎体等现象，手术切口、内固定时间、内固定中出血量、住院时间等差异无显著性意义(P 0.05)。内固定中及内固定后并发症，单向螺钉组1例在体外撑开复位后锁固螺帽时伤椎的下位邻椎两侧椎弓根螺钉轻度拔钉；另1例出现术后单一置钉切口感染，经过置管冲洗、换药后逐渐愈合。万向螺钉组1例置钉点偏内，内固定中透视发现后重新置钉，内固定后出现同侧大腿麻木，3个月后随访时完全恢复。内固定后均获得5个月以上随访，无失访，平均随访时间：单向螺钉组12.2个月(5-16个月)，万向钉组为11.6个月(5-15个月)，见表2。2.4 影像学参数 内固定前2组伤椎前缘及后缘高度、伤椎后凸角差异无显著性意义(P 0.05)。2组内固定后伤椎前、后缘高度百分比、伤椎后凸角度与内固定前比较，差异均有显著性意义(P 0.05)。2组间比较，内固定后单向螺钉组伤椎前缘高度百分比、伤椎后凸角度、矫正度优于万向螺钉组(P 0.05)，末次随访时丢失率优于万向螺钉组，差异有显著性意义(P 0.05)。见表3。2.5 典型病例 见图2，3。表1 两组患者术前资料 Table 1 Preoperative data of patients in both groups 项目单向螺钉组(n=25)万向螺钉组(n=21)检验统计量P年龄(s，岁)45.6t=0.6380.263性别(男/女，n)16/913/82=0.0200.883伤后手术时间(s，d)3.3t=0.5200.303骨密度( 50岁)(s,SD)-0.80.4-0.70.3t=-0.9440.175骨折部位(n)2=1.3900.846T1111T12910L1118L232L310AO分型(n)2=0.5000.478A1817B74表注：2组患者术前基线比较差异无显著性意义(P 0.05)。46例胸腰椎骨折患者，根据置钉方式分为2组单向钉组25例万向钉组21例失访：0例失访：0例21例进入结果分析25例进入结果分析图1 两组患者分组流程图Figure 1 Flow chart of group assignment表2 两组围手术期参数比较 Table 2 Comparison of perioperative parameters in both groups 项目单向螺钉组万向螺钉组检验统计量P切口长度(s，cm)13.21.3530.228手术时间(s，min)66.213.968.611.4-0.6320.265术中出血量(s，mL)69.427.5140.116住院时间(s，d)14.23.815.14.0-0.7810.219并发症(n)210.0200.8763 讨论 Discussion3.1 单向钉和万向钉的生物力学特性 自2001年Foley 等4-5应用Sextant系统经皮椎弓根螺钉内固定技术以来， B图2 男性48岁L2压缩性骨折经皮置钉前后图片Figure 2 A 48-year-old male patient with L2 compression fracture before and after percutaneous screw fixation图注：图A为A1型L2压缩性骨折X射线片，前柱高度丢失，前缘高度比57.8%；B为经皮置钉、安装体外撑开器复位操作；C为经皮置钉皮肤切口；D为置钉后复查X射线，前柱高度恢复，前缘高度比100%，无后凸畸形。DCAB表3 两组患者手术复位前后影像学参数对比 (s) Table 3 Comparison of imaging parameters before and after surgical reduction in both groupsCA组别 n椎前缘高度比(%)术前术后 末次随访 FP单向螺钉组 2571.111.53.260.7140.000万向螺钉组 2172.69.588.57.485.24.726.5460.000t-0.4762.273.76P0.3180.0140.000组别 n椎后缘高度比(%)术前术后末次随访 FP单向螺钉组 2587.59.994.62.893.82.710.0250.000万向螺钉组 2188.58.793.53.3570.027t-0.361.2232.163P0.360.1140.018组别 n伤椎后凸角() 术前术后末次随访FP单向螺钉组 25157.2150.000万向螺钉组 297.150.000t0.339-2.007-2.103P0.3680.0250.021组别 n矫正率(%)丢失率(%)单向螺钉组 250.7万向螺钉组 21.1t8.78-4.858P0.0000.000图3 男性45岁A1型L1压缩性骨折置钉复位前后X射线片Figure 3 X-ray films of a 45-year-old male patient with type A1 L1 compression fracture before and after screw fixation and reduction图注：图A为全万向椎弓根螺钉复位固定；B为内固定后即刻，椎体高度及后凸畸形部分矫正；C为内固定后5个月随访复查X射线，伤椎高度恢复及后凸矫形部分丢失。经皮椎弓根螺钉技术逐步得到推广和应用6-7，以Sextant系统为代表的各种经皮椎弓根内固定系统相继问世，这类固定系统大部分采用万向椎弓根螺钉，其设计特点在于螺钉杆与螺钉冠之间加入了一个耦联装置“球窝结构”(Ball-in-cup)，使螺钉冠能够以螺钉杆轴线为中心在任意方向做一定角度的旋转，耦联装置的引入，更便于经皮操作情况下连接棒的安装，但同时螺钉的力学性质也因此发生了改变。Stanford等8通过力学试验研究得出，万向螺钉的抗屈曲强度下降，其耦联装置是整个装置中最为薄弱的部位，因此其载荷、负荷能力也随之降低。万向椎弓根螺钉另一个特点是，在螺母锁固前，螺钉杆与螺钉冠之间因耦联装置的存在是可万向活动的“关节”，不能传导复位撑开力至螺钉杆和螺钉头，且万向椎弓根螺钉在锁固螺帽过程中，不能与弯棒形成垂直正交，都导致了其矫形复位差的不良结果。而单向椎弓根螺钉不仅有较好的载荷、负荷能力，复位椎体过程中可完整的传导复位撑开力至前中柱，完成更佳的复位、固定操作。3.2 经皮椎弓根螺钉的应用现状 万向椎弓根螺钉经皮固定系统被广泛应用于临床治疗胸腰椎骨折，比如Sextant系统，其对于需要撑开复位及矫正屈曲畸形的病例具有一定难度，且复位及矫正畸形的角度不及传统开放式手术9。国内王洪伟、李长青等10经对比研究发现，sextant微创术式对伤椎前缘高度的即刻矫正效果尚不及传统开放手术，并且临床随访证实，采用微创经皮Sextant系统对胸腰椎骨折术后伤椎前缘高度矫正度丢失严重11。Wang等12在一组对比研究中报告, Sextant经皮内固定系统撑开复位的可操作性有限，椎体撑开复位的效果不如开放复位内固定组。其原因之一在于使用了全万向椎弓根螺钉，万向钉不能随着棒形状的改变与棒保持正交效应，导致不能进行有效复位操作，只能依靠有限的体位复位和弯棒与螺钉固定后产生的悬桁作用进行复位，因而限制了椎体的复位效果13。国内对经皮椎弓根螺钉系统进行了不断改良，不仅改良了撑开器，也生产了单向和万向椎弓根螺钉可共临床选用，但因万向椎弓根螺钉安装上的便利性，外科医生仍然偏好于全部采用万向椎弓根螺钉的选择，尤其在伤椎置钉的情况下更偏向于使用万向螺钉14，致使矫形效果较单向固定螺钉固定相比存在一定差异15。有学者报道使用单向长尾螺钉跨伤椎复位固定治疗胸腰椎骨折16，但未行伤椎置钉增加固定力学强度。如何做到应用单向椎弓根螺钉有效传导撑开力，又能经伤椎置钉增强力学强度，且置钉装棒都简便易行，成为一个关键问题。3.3 经皮椎弓根螺钉的临床应用及选择 近年来，附加伤椎置钉内固定术因其具有更强的生物力学稳定性得到了广泛的推崇和应用，并取得了满意的临床效果17-20，经伤椎椎弓根螺钉固定能增加内固定力学强度并分散应力来实现更加稳定可靠的固定，可有效降低钉-棒应力负荷，降低内固定折损率21。在应用微创经皮椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎骨折时，对伤椎置入椎弓根螺钉与传统开放手术有技术上的不同，如果伤椎及其上下位邻椎都选择单向螺钉，置钉要求3钉位于一直线上，才能顺利从皮下肌肉隧道顺利穿棒安装，实际操作比较困难。作者认为较优的方案：选择伤椎上下位椎体置入单向钉各1枚(同侧)，利用这2枚螺钉进行撑开器的安装和骨折复位，单向钉能完整的将体外撑开器所施加的复位撑开力传导至邻椎的前中柱，进行良好的前中柱撑开和后凸矫形，伤椎置入万向螺钉增加生物力学强度，该方案既确保复位的需要，也兼顾了安装的便利性和力学稳定性。对于前柱高度丢失较大的屈曲牵张型骨折，通过单向钉行“扇形“撑开，即前柱撑开，后柱适当加压，能较好的恢复脊柱的后凸畸形、伤椎椎体前缘高度；对前中柱高度同时丢失的垂直压缩型骨折可进行前中后柱同时平行撑开，单向螺钉套接安装作者自行设计的双支点体外撑开器(实用新型专利号：ZL201520194141.1)，可以实现以上不同类型的撑开复位的需要。同侧上下位邻椎置入的2枚单向螺钉决定了一条直线，这条直线就是穿棒时固有位置，在此基础上伤椎置入万向螺钉，万向螺钉冠很容易进入该直线，使后路短节段三椎体6钉内固定术在经皮微创情况下变得简单易行，根据试验研究，使用普通螺钉与万向螺钉混合并不会明显降低内固定系统的稳定性22。在本研究单向钉组中，邻椎全部采用单向螺钉，单向螺钉具有良好的撑开力传导作用，对前柱的高度恢复作用明显优于万向钉组，因此伤椎后凸角和矫正率也明显优于后者，但2组椎体后缘恢复差异不明显(P 0.05)，表明万向钉对中后柱复位矫形作用有效，可能与后柱、后缘距接受矫形力的钉冠较近有关。单向钉组伤椎所置入的万向螺钉，不参与撑开复位操作，仅在复位完成后固定以增加内固定力学强度。结果表明，2组术后椎体高度和后凸畸形恢复均有明显改善(P 0.05)，但末次随访时，单向钉组复位和矫形丢失也较万向钉组小(P 0.05)，分析可能与万向螺钉球窝结构微动或松动23-24，导致支撑强度下降有关。总之，单向钉在治疗此类骨折的优势在于，能更加有效地恢复椎体前缘高度、矫正后凸畸形和减少术后的矫正丢失。对于严重的压缩骨折复位后伤椎的“空壳现象”，伴有骨质疏松的患者，一方面撑开复位需要适当，过度复位撑开，单向钉会出现切割椎体现象，另一方面采用复位固定后经皮穿刺骨水泥填充“空壳”强化伤椎。中青年患者伤椎复位后形成的明显“空壳”，可经伤椎椎弓根钉道植入人工骨25。本组1例术中螺钉部分拔出，与单向钉和弯棒弧度有关，胸腰椎骨折大多发生在胸腰段，脊柱前凸减小，厂家提供的已预弯成形的固定连接棒曲度较大，与单向螺钉连接后，螺帽锁固过程中螺钉与棒形成垂直正交效应过程中形成提拉力拔出螺钉，使用弯棒时需要根据情况修正减小该弧度，以确保固定可靠。微创经皮单向椎弓根螺钉经伤椎短节段固定治疗胸腰椎骨折，是相对比较完善的手术治疗方案，经过合理的应用和不断改进，能够接近传统开放手术的生物力学固定强度和复位矫形能力，单向椎弓根螺钉的经皮置入的应用，也为将来经皮微创椎弓根技术治疗不稳定C型骨折提供理论和实践参考26-33。本研究不足之处访时间短，对后期患者功能恢复2组是否有差别，尚需要收集数据研究，对照组(万向螺钉组)并非完全由同一厂家同一器械，各方面存在一定差异，可能对结果产生一定偏倚。作者贡献：设计和评估均为第一作者，实施为全体作者。利益冲突：所有作者共同认可文章无相关利益冲突。伦理问题：治疗方案已经患者/家属知情同意。文章查重：文章出版前已经过CNKI反剽窃文献检测系统进行3次查重。文章外审：文章经国内小同行外审专家双盲外审，符合本刊发稿宗旨。作者声明：文章第一作者对研究和撰写的论文中出现的不端行为承担责任。论文中涉及的原始图片、数据(包括计算机数据库)记录及样本已按照有关规定保存、分享和销毁，可接受核查。文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。开放获取声明：这是一篇开放获取文章，文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。根据知识共享许可协议“署名-非商业性使用-相同方式共享3.0”条款，在合理引用的情况下，允许他人以非商业性目的基于原文内容编辑、调整和扩展，同时允许任何用户阅读、下载、拷贝、传递、打印、检索、超级链接该文献，并为之建立索引，用作软件的输入数据或其它任何合法用途。4 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