急危重症患者医疗质量考核标准.doc

急危重症患者医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考 核 内 容考 核 检 查 方 法扣 分 原 因得 分医疗质量组织与管理15各科室有主任、护士长、科室秘书组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。医疗规章制度三级医师查房制度5应有急诊抢救记录与留观病历书写的规范，留院观察病程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症患者随时记录。24小时内必须有一次上级医师查房，审查诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天，疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。甲级病历率达90，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；出院病历2天内及时归档；病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。急诊患者处理规范1.有急诊工作流程、保持“绿色通道”畅通，从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5min内，10min内完成危重病人的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等）。2.有主要抢救设备与设施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班，有抢救设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备，有设备不足时的应急调用方案，保证5分钟到位。缺急诊工作流程；未落实急诊工作流程；绿色通道不畅通、抢救延时；未在规定时间内完成处置流程；缺抢救设备与设施配置目录；无专人管理抢救设施与设备；缺交接班记录及保养记录；抢救设备不齐全或存在故障；缺抢救设备操作规程；员工不能熟练操作设备；缺设备不足时的应急方案；应急方案落实不到位。危重病人护理规范根据患者实际情况实施有效评估；各种导管位置固定牢固、通畅、符合规范要求；液体滴速符合要求；静脉置管固定符合要求；外科患者敷料清洁干燥，不脱落等；出入量按要求记录，每次有记录内容和量，24小时出入总量与体温单一致；护士掌握正常尿量、少尿、无尿等概念，掌握记录24小时出入量的正确方法；对压疮、坠床等高危患者采取有效预防措施，对出现压疮、坠床等的患者采取有效的治疗护理措施；发生护理并发症，按要求及时上报。包括各种给药，要求及时、准确、安排合理，一处不符要求扣2分；一项护理措施不落实扣3分；输液巡视不符要求扣0.5分；输液速度不正确扣1分；液体外渗未及时发现扣3分，液体外渗发现后未及时处理扣5分；病情变化时，未给或未及时给予相应的护理措施扣5分；抽查正在使用的仪器，考核一位护士，不能正确使用者扣10分；抢救药物作用和副作用回答错误扣1分，回答不全扣0.5分。急诊会诊制度5急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，普通会诊在24小时内到位；会诊医师须主治医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线听班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。抗生素应用临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。（-卫生部）。合理使用抗生素，应用特殊类抗生素，应有细菌培养结果，由科主任或副主任以上职称的医师主持讨论后应用，并详细记录。接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率：限制使用级抗菌药物使用前不低于50%，特殊使用级抗菌药物使用前不低于80%。疑难危重病例讨论非手术10手术5入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织多学科讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。 查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。执业医师法执行情况5检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字查运行病历5份，发现1例扣1分 死亡病例讨论制度5住院病人死亡后1周内举行讨论，由科主任或副主任以上职称的医师主持；讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扣1分。围手术期管理制度手术科室5要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。查大、中手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。医疗规章制度医疗安全制 度5发现差错及时登记，报告科主任；大差错及时上报医务部，并登记、讨论。建立急危重症病人“危重程度评分”制度，救治急危重症病人的病历中有“危重程度评分”的记载；杜绝医疗事故的发生。履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务。针对患者病情应及时与患者及其家属沟通，危重患者通知单应交给患者家属一份。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投诉且不配合医务部处理医疗纠纷一起扣5分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分，有创诊疗未实施告知同意扣2分。未将危重患者通知单应交给患者家属扣1分。有处理急危重患者的应急反应能力，制定科室“急危重症患者处理应急预案”，中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”，并定期进行模拟演练，提高对重大、紧急、意外事件的应急应变能力，要求熟练掌握、反应迅速，并有演练记录、制定科室针对各种急危重症患者的“诊疗常规”，并熟练掌握和应用。缺“急危重症患者处理应急预案”；员工对“急危重症患者处理应急预案”不熟悉；缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”；缺应急预案演练记录或未进行模拟演练；缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规”员工处置急危重症患者时不熟悉“诊疗常规”内容，治疗方案混乱。有科室“人员紧急替代制度”，科内有各级各类人员空缺替代程序与有效的联络途径（值班表备查），有对替代人员进行急救培训的记录，并保证联系通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位缺科室“人员紧急替代制度”；替代人员不明确或联系通讯工具不畅通或不能及时到位；缺替代人员急救培训记录。交接班5主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记录本；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行床头交班。早交班无上级医师参加扣2分；交班记录简单无内容扣1分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣1分。继续医学教育5积极参加继续医